Адгезивный капсулит — симптомы, диагностика, лечение замороженного плеча

Адгезивный капсулит представляет собой хроническое поражение плечевого сустава, характеризующееся скрытым и прогрессирующим затруднением движений плеча. На начальной стадии больных беспокоят боли, затем они стихают, но выполнять какие-либо действия рукой становится тяжело. При правильно подобранном лечении функции восстанавливаются, но иногда могут сохраняться затруднения движений. 

Кратко о патологии

Адгезивный капсулит — это воспалительное состояние, вызывающее фиброз капсулы плечевого сустава. Патология сопровождается постепенно прогрессирующей тугоподвижностью и значительным ограничением объема движений (обычно наружной ротации). Другое название — замороженное плечо.

Коварная болезнь развивается постепенно, сохраняется более 3 месяцев, хотя симптомы могут возникнуть и внезапно. Но в любом случае фаза выздоровления будет медленной. Восстановление удовлетворительное в большинстве случаев, хотя может занять от 2 до 3 лет. В некоторых источниках указывается, что у многих пациентов могут сохраняться остаточная боль и ограниченный диапазон движений в течение нескольких лет.

Адгезивным капсулитом страдают 2- 5% населения. Немного чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и особенно часто встречается у людей в возрасте от 40 до 70 лет. Примечательно, что более подвержено поражению не доминантное плечо.

Факторы риска развития болезни: недавнее травматическое повреждение плеча, предшествующая операция на пораженном плече, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и предшествующая история адгезивного капсулита.

Основа лечения — лечебная физкультура и наблюдение. Также могут быть полезны нестероидные противовоспалительные препараты и инъекционные кортикостероиды. Рефрактерные случаи могут потребовать хирургического освобождения капсулы. Операция выполняется с помощью артроскопических методов.

Причины развития адгезивного капсулита

Этиология адгезивного капсулита до конца не изучена. Однако выявлены определенные факторы риска:

• сахарный диабет (с распространенностью до 20%);
• инсульт;
• патологии щитовидной железы;
• травма;
• болезни Дюпюитрена и Паркинсона;
• рефлекторная симпатическая дистрофия.

Механизм развития патологии

Считается, что эта патология плеча представляет собой фиброзную воспалительную контрактуру ротаторного интервала, капсулы и связок. Но истинный механизм развития АК остается до конца не изученным, существуют разногласия по поводу его патофизиологии. 

Наиболее признанным механизмом считается цитокин-опосредованное синовиальное воспаление с фибробластной пролиферацией. Данные основаны на артроскопических наблюдениях. Гистопатологические исследования плечевой капсулы подтвердили значительное увеличение количества фибробластов, миофибробластов и воспалительных клеток, к ним относятся В-лимфоциты, тучные клетки и макрофаги.

Дополнительные механизмы включают спайки вокруг ротаторного интервала, вызванные повышенным образованием коллагена и узловатых тяжей.

Структура, которая обычно поражается в первую очередь, — это клювовидно-плечевая связка, расположенная над промежутком вращательной манжеты плеча. Сокращение клювовидно-плечевой связки ограничивает наружную ротацию руки. Такое поражение возникает на ранних стадиях АК. Позднее развиваются утолщение и сокращение капсулы плечевого сустава, что еще больше ограничивает диапазон движений уже во всех направлениях. 

Стадии развития капсулита

Постепенное ограничение пассивных движений плеча характеризует естественное течение АК. Развитие обычно проходит через 3 перекрывающихся фазы (в литературе также есть классификация 4-х стадий). Но для лечения рекомендуется использовать 2-этапную схему: начальный этап и развитое замороженное плечо.

Фазы АК:

Симптомы

Больных на раннем этапе беспокоит односторонняя боль в передней части плеча. Типичны: пассивное и активное ограничение диапазона движений, изначально затрагивающее внешнее вращение, позже — отведение плеча. 

Патология ограничивает повседневную жизнь, рабочие возможности и мешает нормально отдыхать. Функциональные нарушения при замороженном плече заключаются в ограничении движений, особенно при работе над головой или при разведении рук в стороны. Больные также страдают от ограничения вращения плеч. Другой распространенный сопутствующий симптом — боль в шее.

Диагностика при адгезивном капсулите

Адгезивный капсулит — это клинический диагноз. Ставится на основании анамнеза, физического осмотра и методов визуализации (исключение другого состояния, а не подтверждение диагноза). Ни один специфический тест (лабораторный или визуальный) сам по себе не дает окончательного подтверждения диагноза АК.

В первую очередь выясняют симптомы, затем осматриваю плечо. Ключевые жалобы для постановки диагноза:

• тугоподвижность плеча;
• уменьшение активного диапазона плечевых движений;
• снижение пассивной подвижности больного сустава.

Другие диагностические факторы:

• боль в плече;
• проба Сперлинга отрицательная (для исключения радикулопатии шейного отдела позвоночника);
• отрицательный тест Хокинса (для исключения импинджмента вращательной манжеты плеча).

Обращают внимание на факторы риска: возраст от 40 до 70 лет, сахарный диабет, предшествующий эпизод адгезивного капсулита.

Физикальные данные необходимы для диагностики замороженного плеча, но важно понимать, что боль и скованность могут мешать пройти весь комплекс диагностики.

Чаще достаточно двух вариантов физического обследования: 

• оценка комбинированных движений: прикосновение к лопатке из-за шеи и из-за спины;
• анализ наружной ротации и отведения плеча.

У больных значительно затруднены все виды движений.

Ограничение движений во всех направлениях может присутствовать и при наличии последней стадии замороженного плеча, и при наличии злокачественного образования или перелома.

Дальнейшее обследование

Визуализационные методы АК — сложная задача, поскольку результаты, основанные на доступных в настоящее время методах (рентгенограммы, УЗИ, простая МРТ и КТ), могут быть без явных особенностей. Исследование ограничивается исключением сопутствующих патологий, к ним относятся разрывы сухожилий вращательной манжеты и остеоартроз плечевого сустава.

Основные методы: УЗИ, реже рентген. Дополнительные: КТ, МРТ. 

УЗИ. Инструментом визуализации, в основном применяемым для пациентов с АК, остается ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата. УЗИ стало первой линией для тщательного изучения патологии плечевого сустава.

Специфические данные УЗИ для диагностики АК: 

• Утолщение клювовидно-плечевой связки считается сонографической характеристикой у пациентов с АК;
• Другим частым признаком считается наличие скопления жидкости вокруг длинной головки сухожилия бицепса. Да, перисухожильный выпот в двуглавой мышце может быть результатом другой патологии плечевого сустава (например, нарушения вращательной манжеты плеча или теносиновит бицепса), он специфичен для АК;
• Кроме того, ультразвук полезен для выявления других патологий, связанных с нестабильностью или поражением SLAP (разделение суставной губы или разрыв). 

Обычный рентген имеет ограниченную диагностическую ценность. Рентгенографию плечевого сустава целесообразно проводить, чтобы исключить другие причины (например, опухоли, акромиально-ключичный и плечевой остеоартроз). МРТ назначают нечасто, метод не всегда доступен и делать его дольше, чем УЗИ. МРТ может показать утолщение клювовидно-плечевой связки и капсулы плечевого сустава.

«Лидокаиновый тест» представляет собой инъекционный тест в субакромиальное пространство. Он полезен, когда диагноз неясен и нужно исключить субакромиальные состояния. При адгезивном капсулите введение местных анестетиков в субакромиальное пространство не снимает пассивное ограничение. У пациентов, страдающих субакромиальным бурситом, импинджмент-синдромом диапазон движений расширяется. Инъекцию рекомендуется выполнять под ультразвуковым контролем.

Лечение

Несмотря на количество опубликованной литературы по адгезивному капсулиту, единого мнения о его лечении нет. Большинство вариантов консервативные, подразумевают медикаментозное лечение и физиотерапию.

При планировании стратегии лечения нужно учитывать стадию заболевания. Правильное определение клинической стадии помогает более точно разработать план помощи и достичь наилучшего выздоровления.

Лечение ранней стадии

Ранняя стадия АК часто лечится аналогично субакромиальной патологии, поскольку она рассматривается как воспалительный процесс. Цель лечения на ранней стадии должна быть сосредоточена на снятии боли, уменьшении воспаления и обучении пациента комплексу упражнений.

Ключевые моменты:

• Первые варианты терапии адгезивного капсулита включают прием НПВП. Предпочтение отдается препаратам, избирательно ингибирующим выработку ЦОГ 2 (мелоксикам — торговые наименования Мовалис, Амелотекс, нимесулид — наименования Нимесил, Найз) и высокоселективным (целекоксиб — Целебрекс, эторикоксиб — Аркоксиа). В тяжелых случаях могут потребоваться опиоидные рецептурные анальгетики. 
• У пациентов, страдающих умеренной или сильной болью, если они не реагируют на консервативное лечение, следует рассмотреть вариант введения препаратов в сустав. Внутрисуставное введение кортикостероидов продемонстрировало хорошую эффективность в отношении снятия воспаления, отека и болей. Назначают чаще всего Дипроспан. Инъекцию лучше делать под контролем УЗИ, что обеспечивает правильное введение иглы.
• Физиотерапия назначается во всех случаях. Она снимает боли и ускоряет восстановление подвижности плеча. Методов много, например, лечебное ультразвуковое исследование, криотерапия или аппарат чрескожной электронейростимуляции (ЧЭНС). 
• Рекомендуется не забывать о лечебной физкультуре. Больные могут сначала не переносить мобилизационные упражнения из-за сильной боли, но невролог подбирает правильный ритм занятий и степень нагрузки.

Важно на этой стадии всем больным назначать реабилитационные упражнения для замедления фиброза и скорейшего восстановления подвижности плеча.

Лечение на поздних стадиях

Со временем воспаление менее выражено, в этот период преобладает ограничение объема движений, а боль не такая сильная. 

После стихания болезненного периода, связанного с воспалительным процессом, состояние переходит в фазу «заморозки», а затем в фазу «оттаивания». Теперь цели лечения должны быть сосредоточены на восстановлении ограничения объема движений. 

Назначаются более интенсивные упражнения, восстанавливающие подвижность суставов. 

Пациентам, плохо реагирующим на консервативное лечение, назначают более серьезную терапию. Добавление блокады надлопаточного нерва или межлестничной блокады плечевого сплетения часто приводит к дальнейшему улучшению. Лицам с рефрактерным синдромом плечевого сустава, если не наступает улучшение после 6 месяцев консервативной помощи, назначают более агрессивные методы. Часто это гидродилатация — растяжение капсулы сустава давлением физиологического раствора, вводят его в полость сустава с помощью инъекции.

Дифференциальный диагноз

Первая стадия адгезивного капсулита может быть диагностической проблемой, поскольку может имитировать субакромиальную патологию и тендинит/тендинопатию вращательной манжеты плеча.

Как их отличить? В случаях импинджмента плеча и патологии ВМП, больные жалуются преимущественно на боль с менее выраженным ограничением движений. Что касается причин, чаще это подъем тяжестей или выполнение повторяющихся движений над головой. Страдающие замороженным плечом обычно описывают спонтанное начало без очевидной причины. 

Состояния, имитирующие ранний АК:

• субакромиальный бурсит и тендинопатия вращательной манжеты плеча;
• подвывих плеча;
• отраженная боль — затронут шейный отдел позвоночника или присутствует злокачественное новообразование.

Позднее при замороженном плечевом суставе, когда начинает преобладать резкое ограничение движения, диагноз становится более очевидным. Тем не менее, может быть артрит плечевого сустава, его можно исключить по свободному движению плеча после инъекции лидокаина в плечевой сустав.

Возраст начала дает дополнительные подсказки для диагностики АК. Замороженное плечо маловероятно у пациентов моложе 40 лет, а у пациентов старше 70 лет чаще развиваются разрывы ротаторной манжеты плеча или плечелопаточный остеоартрит, а не АК.

Осложнения капсулита

Патология может быть опасной, поэтому ее нужно лечить. Возможны ряд осложнений:

• остаточные боли;
• жесткость сустава;
• перелом плечевой кости;
• разрыв сухожилия двуглавой мышцы после хирургического вмешательства на плече.

Прогноз излечения

Длительность АК — до 3,5 лет, в среднем 30 мес. Примерно у 15% пациентов контралатеральное плечо поражается в течение 5 лет.

При обращении к неврологу на ранних стадиях адгезивного капсулита отмечается наилучшее восстановление функций верхней конечности, поэтому при появлении боли в плече и затруднении движений, рекомендуется сразу обратиться в клинику.