Субакромиальный бурсит обычно развивается в результате повторяющихся травм, связанных с давлением на суставную сумку, повреждений сухожилий надостной мышцы. Патология не возникает в одночасье, иногда процесс дегенерации структур занимает недели или даже месяцы.
Сустав воспаляется, что приводит к отеку бурсы и, таким образом, к синдрому субакромиального импинджмента, протекающему с болью, слабостью и нарушением подвижности больного плеча.
Субакромиальная сумка играет важную роль в плечевом суставе – она отвечает за уменьшение трения между сухожилием мышцы и костной основой. Ее воспаление сопровождается отеком и болью, затруднением работы рукой. При своевременном лечении прогноз хороший, если не обращаться к врачу, патология может стать хронической.
Общая характеристика субакромиального бурсита
Бурса представляет собой заполненный жидкостью мешок, по-другому называется синовиальная сумка. Необходима для смазывания поверхностей суставов, подверженных повышенным степеням износа и трения, своего рода амортизатор.
В плече такая синовиальная сумка граничит сверху с акромионом (отсюда название субакромиальная), клювовидным отростком, клювовидно-акромиальной связкой и проксимальными волокнами дельтовидной мышцы, снизу с волокнами надостной мышцы. Простым языком отделяет сухожилие надостной мышцы от близлежащего акромиона, клювовидного отростка, дельтовидной мышцы и клювовидно-плечевой связки. Между головкой плечевой кости и акромионом находится пространство, его называют субакромиальным. Высота субакромиального пространства колеблется примерно от 1,0 до 1,5 см.
Субакромиальный бурсит означает воспаление структур суставной сумки. Это очень распространенное заболевание. Часто возникает, когда плечо перегружено в результате кумулятивных, многочисленных микротравм. Такой бурсит плечевого сустава вначале может не иметь явных симптомов.
Заболеванию чаще всего подвержены люди, занимающиеся спортом, поскольку оно возникает в результате длительных перегрузок, в результате поднятия рук. Если надостная мышца и вращающая манжета плеча, то есть две мышцы, отвечающие за движения плеча, слишком перегружены, произойдет повреждение, что в конечном итоге вызовет воспаление субакромиальной сумки. В редких случаях патология может быть вызвана вирусной инфекцией или ревматоидным артритом.
Субакромиальный бурсит часто диагностируется у людей, работающих на строительстве, уборке, делающих ремонт, танцоров и фитнес-тренеров. Причина в слишком долгом удержании рук в вынужденном положении, когда они находятся выше линии головы.
Важно при первых симптомах обратиться к врачу и быстро начать лечение. Не следует недооценивать субакромиальный бурсит, так как он может привести к импинджмент-синдрому.
Причины развития субакромиального бурсита
Любой процесс, вызывающий воспаление субакромиальной сумки, может привести к бурситу. Общие причины:
- субакромиальный импинджмент;
- повторяющиеся микротравмы/чрезмерная нагрузка;
- прямая травма;
- отложение, осаждение кристаллов;
- субакромиальное кровоизлияние;
- инфекция;
- аутоиммунные заболевания, например, ревматоидный артрит.
Распространенность
На субакромиальный бурсит приходится примерно 0,4% всех обращений за первичной медицинской помощью. Гендерная распространенность одинакова. Чаще наблюдается в случаях, когда деятельность связана с постоянным, повторяющимся поднятием рук, например, у работников на производстве, спортсменов, тренеров.
Пожилые люди более склонны к возникновению субакромиального бурсита, вероятно, из-за многолетнего износа тканей, что приводит к увеличению риска субакромиального импинджмента, а затем и воспаления.
Механизм развития патологического процесса
Любая этиология может привести к воспалению субакромиальной сумки, что вызывает повышенное образование жидкости и коллагена синовиальными клетками сумки. Жидкость часто богата фибрином и может стать геморрагической, когда в нее попадает кровь.
Бурсит можно разделить на три фазы: острую, хроническую и рецидивирующую:
- Острая фаза. Характеризуется локальным воспалением с загустением синовиальной жидкости. Это состояние приводит к болезненным движениям, особенно при движениях над головой, поскольку бурса подвергается трению между головкой плечевой кости/надостной мышцей снизу и акромионом/дельтовидной мышцей сверху.
- Хронический бурсит. Приводит к развитию постоянной боли из-за хронического воспалительного процесса, происходящего в бурсе. В дальнейшем это может привести к слабости и возможному разрыву окружающих связок и сухожилий. В случаях хронического бурсита следует обратить внимание на тендинит, поскольку эти состояния могут присутствовать одновременно.
- Рецидивирующий бурсит. Может возникнуть у пациентов, подвергающихся повторяющимся травмам или рутинным действиям над головой.
Симптомы субакромиального бурсита
Болезненность при пальпации, покраснение и припухлость, боль, распространяющаяся по передней и боковой поверхности руки, приводящая к мышечной слабости и скованности — это наиболее распространенные симптомы субакромиального бурсита. Пациенты также жалуются на проблемы с подъемом руки выше 90 градусов, что затрудняет выполнение таких действий, как мытье головы в душе или расчесывание.
Симптомы субакромиального бурсита довольно характерны, в первую очередь это:
- боль при движении или выполнении упражнений;
- припухлость вокруг плеча;
- боль при поднятии рук над головой;
- ограничение движений в плечевой области;
- боль при опускании рук;
- вначале боль проходит в покое, позже ее можно почувствовать вообще без движения руками;
- возможно чувство мышечной слабости.
Если беспокоят вышеперечисленные симптомы, следует обратиться в специализированную клинику. Чаще всего назначают ультразвуковое исследование, оно точно покажет, страдает ли пациент субакромиальным бурситом или нет. Ультразвуковое исследование плеча совершенно безболезненно и неинвазивно, к тому же к нему не нужно как-либо готовиться.
Диагностика
Тщательный анамнез и физикальное обследование имеют жизненно важное значение, поскольку это состояние считается в первую очередь клиническим диагнозом. Субакромиальный бурсит обычно проявляется болью в переднебоковой части плеча. Врач подробно расспросит о перенесенных травмах, таких как падение с прямым ударом в плечо, о наличии повторяющихся действий над головой, например, занятия спортом, поднятие ящиков и т.д. Это помогает в постановке диагноза.
Импинджмент-синдром (ущемление сухожилий) — частая причина субакромиального бурсита. Происходит, когда площадь субакромиального пространства уменьшается, в основном из-за деятельности над головой. Отведение руки поднимает плечевую кость, приближая ее к акромиону, что значительно уменьшает пространство под акромионом, где лежат субакромиальная сумка и надостная мышца.
Субакромиальная сумка выполняет свою функцию, защищая подлежащую надостную мышцу от истирания между головкой плечевой кости и акромионом. Однако повторяющаяся деятельность может привести к раздражению и воспалению бурсы, вызывая ее воспаление. Таким образом, при рассмотрении ущемления как причины субакромиального бурсита важно также включать патологию импинджмент-синдрома в дифференциальный диагноз. Не исключен и сопутствующий тендинит надостной мышцы или разрыв сухожилия.
При физическом осмотре у пациента будет точечная болезненность в переднебоковой части плеча ниже акромиона. Боль локализована и обычно не иррадиирует в другие части плеча или руки.
Если боль в плече иррадиирует, тогда в дифференциальный диагноз необходимо включить патологию шейного отдела позвоночника.
Кожа в этом месте также может быть теплой или слегка припухшей, хотя эритемы обычно не наблюдается. Боль также возникает при отведении руки под углом от 75° до 80° (градусов) с сопротивлением, так как во время этой дуги движения субакромиальная сумка сдавливается под поверхностью акромиона.
Дифференциальная диагностика проводится в отношении следующих заболеваний:
- синдром соударения;
- тендинит/разрыв вращательной манжеты плеча;
- тендинит бицепса;
- адгезивный капсулит;
- артроз акромиально-ключичного сустава.
Лабораторная диагностика
Лабораторные тесты при этой патологии без особенностей.
Если есть опасения по поводу септического артрита плечевого сустава, проводят аспирацию сустава и анализ синовиальной жидкости. Ее исследуют под микроскопом (на наличие крови, лейкоцитов, бактерий) плюс отправляют на бактериальный посев для определения типа возбудителя и чувствительности к препаратам.
Гистопатологические исследования редко используются для диагностики субакромиального бурсита. Эти исследования более актуальны в случаях непонятного типа инфекции или в условиях хронического или рецидивирующего субакромиального бурсита, когда причина не ясна. Обнаруживается наличие хронических инфильтратов мононуклеарных клеток в воспаленной ткани бурсы. Иммуногистохимия показывает, что эти клетки в основном представляют собой CD2-положительные Т-лимфоциты и реже макрофаги/моноциты CD11b.
Визуальные методы
Визуальные методы назначаются довольно часто, хотя некоторые специалисты не считают их необходимыми для уточнения диагноза простого субакромиального бурсита, они важны для дифференциальной диагностики. Например, целесообразно сделать рентген плеча, чтобы исключить другие причины боли в плече, включая переломы, вывихи, остеоартрит и т. д.
Бурса представляет собой структуру мягких тканей и не будет видна на обычных рентгенограммах, за исключением случаев кальцификации плечевого сустава (тогда суставная сумка видна).
Кроме того, можно изучить морфологию акромиона, поскольку определенные анатомические изменения могут увеличить вероятность развития бурсита. Форма акромиона может быть плоской (тип 1), изогнутой (тип 2) или крючковидной (тип 3). При изогнутом или крючкообразном акромионе с наклоном вниз в субакромиальном пространстве остается меньше места, и вероятность развития субакромиального бурсита возрастает.
Полезны и другие методы визуализации, включая МРТ и УЗИ. На МРТ видно скопление бурсальной жидкости. Кроме того, МРТ — отличный метод для оценки мышц вращательной манжеты и любых присутствующих повреждений сухожилий.
С помощью УЗИ можно хорошо рассмотреть строение и состояние субакромиальной сумки. На ультразвуковом изображении нормальная бурса представляет собой тонкую гипоэхогенную структуру толщиной около 1 мм, находится между субдельтовидной плоскостью и плоскостью, поверхностной к вращательной манжете плеча. На бурсит указывает увеличение, утолщение структуры.
Ультразвук часто используют для оценки толщины бурсы. При нормальном плечевом суставе средняя толщина субакромиальной сумки составляет 0,75 ± 0,23 мм. Для сравнения, у пациентов с бурситом толщина бурсы составляет 1,27 ± 0,41 мм. Если видно, что пространство заполнено эхогенным материалом с включениями, это означает воспалительный процесс.
Несмотря на то, что УЗИ не часто используется для диагностики субакромиального бурсита, это полезный инструмент в руках квалифицированного врача.
Лечение субакромиального бурсита
Консервативная помощь — обычный метод лечения субакромиального бурсита. Консервативное лечение в сочетании с фармакологическим обезболиванием дает отличные результаты. Методы включают:
- покой, отсутствие нагрузки;
- нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
- физиотерапию;
- инъекции кортикостероидов.
Когда плечо болит только при движении и объем движений немного ограничен, в первую очередь рекомендуется ограничить текущую физическую нагрузку. Для снятия боли принимают НПВС (Нимесил, Кетонал, Нурофен). В качестве поддержки основной терапии можно использовать холодотерапию (криотерапию). В отдельных случаях назначается ультразвуковая терапия, ЧЭНС.
Для того чтобы быстро и эффективно вылечить субакромиальный бурсит, можно пройти курс ударно-волновой терапии. В настоящее время это один из эффективных современных общедоступных терапевтических методов. Его эффективность достигает 85%. Ударно-волновая терапия значительно уменьшает боль и отек в области поражения, быстро устраняет воспаление. Обычно достаточно 5 коротких процедур, чтобы пациент почувствовал себя намного лучше.
Отличные и длительные эффекты при лечении субакромиального бурсита дает также высокоинтенсивный лазер HIL, он отлично устраняет воспаление мягких тканей, сухожилий и суставов.
Лечение может включать укол глюкокортикостероидов (Дипроспан, Дексаметазон). Инъекцию делают в субакромиальную область. Однако его применяют только примерно через 3-6 месяцев, если физиотерапия не приносит результатов.
После снятия воспалительного процесса назначают комплекс упражнений. Физические упражнения должны быть направлены на укрепление группы мышц-вращателей плечевого сустава. Нужно также сосредоточиться на кондиционировании и упражнениях на растяжку, чтобы не перегружать плечевой сустав.
Оперативное лечение показано только в упорных случаях, не отвечающих на консервативные методы. Бурсэктомия можно выполнить и артроскопически, и открытым доступом. Если проводится операция, при необходимости проводят дополнительные процедуры, к ним относятся, например, субакромиальная декомпрессия, восстановление вращательной манжеты плеча и т. д.
После операции следует некоторое время носить повязку, это обеспечивает быстрое и менее болезненное заживление, не подвергая пораженный сустав травме. Затем, после снятия повязки, направляют на реабилитацию. Программа реабилитации учитывает потребности и возможности пациента, а также степень удаленных изменений и повреждений. Эффективная реабилитация позволит быстро вернуться в форму до операции.
Прогноз излечения
Прогноз при субакромиальном бурсите благоприятный. У большинства больных наступает улучшение при консервативной терапии. Правда, определенную роль играют состояние пациента, например, возраст. У пожилых часто результаты лечения хуже и процесс восстановления протекает дольше.
Как правило, субакромиальный бурсит при правильном и своевременном обращении хорошо поддается терапии и в дальнейшем не влияет на повседневную жизнь.
Осложнения
В спектре патологий плечевого сустава субакромиальный бурсит не сопровождается серьезными осложнениями. Но повторные инъекции стероидов всегда представляют собой теоретический риск заражения кожи или плечевого сустава. Существует также опасность повреждения мышц вращательной манжеты при повторных инъекциях. Эти осложнения бывают крайне редко, возникая у тех, кто лечился не в клинике, а самостоятельно.
Профилактика
Всем известно, что профилактика лучше, чем лечение. И защитить себя от субакромиального бурсита вполне реально. Правила, предлагаемые профилактикой, несложно реализовать.
Существуют виды спорта, подвергающие, предрасполагающие к этому типу заболеваний (воспаления, травмы плеча, изнашивание сустава). Нужно быть особенно осторожным при игре в теннис, сквош или гольф. Если от них невозможно или не хочется отказываться, то следует ограничить подъем рук и увеличить периоды отдыха после тренировки. Стоит рассмотреть упражнения, направленные на укрепление плечевой сумки, растяжку вращателей, а также упражнения на укрепление и растяжку мышц плеча.
Важно внимательно наблюдать за телом и избегать перегрузок. При появлении симптомов можно на время облегчить боль, например, с помощью обезболивающего пластыря, но затем рекомендуется обязательно обратиться к неврологу или мануальному терапевту для постановки точного диагноза.
Залогом успеха в случае лечения и профилактики считаются лечебная физкультура и грамотно подобранные упражнения. Важно выполнять их регулярно и правильно, желательно под контролем специалиста.
