Паронихия — симптомы, диагностика, лечение

Паронихия — это инфекция мягких тканей вокруг ногтя на руке или ноге, начинающаяся как флегмона, но в некоторых случаях прогрессирующая до абсцесса. Паронихия представляет собой воспаление, затрагивающее латеральные и проксимальные ногтевые валики. Заболевание может быть острым (продолжительностью менее шести недель) или хроническим (длительностью шесть недель и более).

К предрасполагающим факторам относятся чрезмерное усердие в уходе за ногтями, обкусывание ногтей, заусенцев, сосание пальца, вросший ноготь, сахарный диабет и занятия, при которых руки часто погружаются в воду. Также паронихия может развиться от побочных эффектов некоторых лекарств, включая антиретровирусные препараты, системные ретиноиды, ингибиторы рецептора эпидермального фактора роста и цитотоксические химиотерапевтические препараты.

Что такое паронихия

Паронихия – это инфекция мягких тканей вокруг ногтя. Более конкретно, это поверхностная инфекция эпителия, латерального к ногтевой пластине, начинающаяся как флегмона, но способная прогрессировать до определенного абсцесса. Две формы паронихии, острая и хроническая, обычно различаются по этиологии, инфекционному возбудителю и лечению, и часто рассматриваются как отдельные заболевания.

Острая инфекция, болезненная и гнойная, чаще всего вызывается стафилококками, хотя обычно имеет смешанную аэробную и анаэробную флору. Состояние пациента и дискомфорт заметно улучшаются при простой процедуре дренирования. Хронические паронихиальные инфекции обычно имеют грибковую, а не бактериальную природу.

Острая паронихия

Острая паронихия определяется как воспаление проксимального или латерального ногтевого валика в течение менее 6 недель. Основные симптомы, иногда сопровождающиеся образованием абсцесса — боль, отек и покраснение.

Острая паронихия часто возникает в результате травмы одного из валиков ногтя, что приводит к нарушению физиологического барьера для проникновения микроорганизмов. Воспаление может перейти в бактериальную инфекцию, в результате чего образуется гной. В некоторых случаях абсцесс распространяется под ногтевой пластиной, и если его быстро не вылечить, это может привести к необратимому повреждению матрицы ногтя (утолщенная проксимальная часть ногтевого ложа).

Примеры провоцирующих травм включают:

• инородные тела (например, осколки);
• манипуляции (маникюр или педикюр);
• вросшие ногти;
• обкусывание ногтей;
• сосание пальцев у детей;
• удаление «заусенцев».

Иногда острая паронихия возникает как болезненное обострение хронической паронихии, в настоящее время считающаяся локализованной формой хронического раздражающего или аллергического дерматита.

Некоторые лекарственные средства, в том числе ретиноиды (изотретиноин, ацитретин), метотрексат, ингибиторы антиретровирусной протеазы (индинавир, ламивудин) и ингибиторы рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR) (цетуксимаб, гефитиниб, лапатиниб), могут вызывать спровоцированную лекарствами паронихию, в некоторых случаях с сопутствующей гемангиомой околоногтевых капилляров (пиогенная гранулема).

При острой паронихии, связанной с травмой, преобладают специфические бактерии. К ним относятся золотистый стафилококк, Streptococcus pyogenes и анаэробные бактерии, полученные из флоры полости рта. Часто встречается смешанная бактериальная флора. Другие бактерии, рассматриваемые в качестве причины заболевания, включают:

• Pseudomonas — род грамотрицательных гаммапротеобактерий, относящийся к семейству Pseudomonadaceae;
• Фекальный энтерококк (Enterococcus faecalis) — вид энтерококков, входящий в состав нормальной микрофлоры пищеварительного тракта человека;
• Enterobacter cloacae — вид грамотрицательных условно патогенных прямых палочковидных бактерий;
• Протей (Proteus) — это род грамотрицательных бактерий. Бациллы протея широко распространены в природе как сапрофиты, их обнаруживают в разлагающихся веществах животных, сточных водах, навозной почве, кишечнике млекопитающих, фекалиях человека и животных. Это условно-патогенные микроорганизмы, обычно ответственные за мочевые и септические инфекции, часто внутрибольничные.

Пациенты с сахарным диабетом могут подвергаться повышенному риску острой паронихии.

Хроническая паронихия

Хроническая паронихия определяется как воспаление ногтевого валика (кожи, окружающей ногти), длящееся более 6 недель. Симптомы могут включать покраснение, отек и иногда боль. Флюктуация отсутствует (признак, свидетельствующий о скоплении жидкости в патологических полостях (абсцесс, гематома). 

Кроме того, могут наблюдаться нарушения или отсутствие кутикулы, а затяжные случаи, как правило, проявляются изменениями самой ногтевой пластины, включая борозды и валики. Вовлечение ногтевой пластинки свидетельствует о повреждении матрикса ногтя, лежащего глубоко и ближе проксимального ногтевого валика. Острая паронихия с выраженной болезненностью, эритемой и даже абсцедированием может осложнять хроническую паронихию или предшествовать ей.

Ведутся споры о том, является ли хроническая паронихия в первую очередь инфекционным или воспалительным болезненным процессом. В настоящее время считается, что хроническая паронихия — разновидность хронического раздражающего или аллергического дерматита рук. 

Доказательства включают частую связь с профессиональным воздействием у барменов, работников прачечной, медсестер, пловцов, мойщиков посуды, торговцев рыбой и поваров. Кроме того, было проведено исследование, показывающее превосходство лечения сильнодействующими местными стероидами над системными противогрибковыми препаратами. Женщины болеют чаще, чем мужчины и заболевание обычно поражает несколько ногтей.

Также в этом заболевании играют роль инфекционные патогены. Хронический воспалительный процесс нарушает барьер ногтевого валика для проникновения микроорганизмов. Суперинфекция бактериями может привести к острой паронихии как осложнению. Часто встречается грибковая колонизация или инфекция, особенно Candida albicans. В одном из исследований Candida культивировали у более чем 90% пациентов с хронической паронихией.

Сахарный диабет, иммуносупрессия и воспалительные дерматозы — факторы риска развития хронической паронихии.

Анатомия ногтя

Ноготь — составная часть кончика пальца. Это очень универсальный инструмент, защищающий кончик пальца. Он способствует тактильным ощущениям, действует в качестве противодействия подушечке кончика пальца, и помогает в периферической терморегуляции через гломусные тела в ногтевом ложе и матриксе. Из-за своей формы и функциональности аномалии ногтевого ложа приводят к функциональным и косметическим проблемам.

Ноготь в продольном направлении окаймлен двумя боковыми складками, или перионихием. Проксимально он покрыт эпонихием. Дистальнее перинихия, область непосредственно под свободным краем ногтя называется гипонихием. Гипонихий служит прочным физическим барьером, противостоящим бактериальной инфекции.

Ногтевая пластина и ложе

Ноготь, или ногтевая пластинка, лежит непосредственно над ногтевым ложем, состоящим из следующих 2 частей, участвующих в образовании, миграции и поддержании ногтя:

• Проксимальная часть — называется зародышевой матрицей, содержащей активные клетки, отвечающие за образование нового ногтя. Повреждение зародышевого матрикса приводит к деформации ногтей;
• Дистальная часть — называется стерильной матрицей, увеличивающей толщину, объем и прочность ногтя. 

Белое помутнение в форме полумесяца на проксимальном конце ногтя представляет собой лунулу, являющейся видимой частью зародышевого матрикса. Белизна лунулы обусловлена плохой васкуляризацией зародышевого матрикса.

Складка ногтя

Ноготь возникает из легкого проксимального углубления, называемого ногтевым валиком. Ноготь делит ногтевую складку на 2 компонента: дорсальную крышу и вентральное дно, оба из которых содержат зародышевый матрикс. Кожа, покрывающая ногтевой валик, называется ногтевой стенкой.

Сосудистая система

Кровоснабжение ногтевого ложа осуществляется двумя конечными ветвями ладонной пальцевой артерии. Тонкая сеть в проксимальном отделе ногтевого ложа и в коже проксимальнее ногтевого валика пальца обеспечивает венозный отток. Лимфоотток проходит по ходу, аналогичному ходу венозной сети. Лимфатическая сеть в ногтевом ложе плотная, особенно в гипонихии. Иннервация происходит от трифуркации дорсальной ветви ладонного пальцевого нерва. Одна ветвь идет к ногтевому валику, одна к пульпе и одна к дистальному кончику пальца.

Причины возникновения паронихии

Паронихия, острая или хроническая, возникает в результате нарушения защитного барьера между ногтем и ногтевым валиком. Возникновение трещин, ссадин или травм, позволяющих микроорганизмам проникнуть во влажную ногтевую щель, приводит к бактериальной или грибковой (дрожжевой или плесневой) колонизации этой области. В начале течения этого болезненного процесса (менее 24 часов) может присутствовать только небольшие структурные изменения подкожно — жировой клетчатки. Абсцесс может образоваться, если инфекцию не лечить, и она быстро не проходит.

Острая паронихия

Острая паронихия обычно возникает в результате травматического события, даже незначительного, разрушающего физический барьер между ногтевым ложем и ногтем. Это нарушение делает возможным проникновение инфекционных организмов.

Острая паронихия может возникнуть в результате, казалось бы, безобидных состояний, таких как заусенцы, или в результате таких действий, как кусание ногтей, сосание пальцев, маникюр или установка искусственных ногтей. Возбудители включают следующее:

Staphylococcus aureus – наиболее распространенный возбудитель;

• виды стрептококков;
• виды псевдомонад;
• грамотрицательные бактерии;
• анаэробные бактерии;
• виды Fusarium.

Хроническая паронихия

Хроническая паронихия вызывается преимущественно дрожжевым грибком Candida albicans. Другие, редкие причины хронической паронихии включают следующее:

• бактериальная, микобактериальная или вирусная инфекция;
• метастатический рак;
• подногтевая меланома;
• плоскоклеточная карцинома;
• болезнь Рейно.

Хроническая паронихия чаще всего возникает у людей, чьи руки неоднократно подвергались воздействию влажной среды, или у тех, кто имел длительный и повторяющийся контакт с раздражителями, такими как слабые кислоты, слабые щелочи или другие химические вещества. К наиболее восприимчивым людям относятся домработницы, мойщики посуды, бармены, флористы, пекари и пловцы. Кроме того, к паронихии предрасположены люди с ослабленным иммунитетом, например, инфицированные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или получающие стероидную терапию.

Другие состояния, связанные с аномалиями ногтевого валика, предрасполагающие людей к хронической паронихии, включают псориаз, кожно — слизистый кандидоз и лекарственную токсичность таких лекарств, как ретиноиды, ингибиторы рецепторов эпидермального фактора роста (цетуксимаб) (ингибиторы тирозинкиназы [нератиниб, афатиниб]) и ингибиторы протеазы. Антиретровирусный препарат индинавир вызывает подобные ретиноидам эффекты и остается наиболее частой причиной хронической паронихии у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Острая или хроническая паронихия может возникать и как проявление других заболеваний, например вульгарной пузырчатки. Хотя поражение ногтей при вульгарной пузырчатке встречается редко, оно может быть тяжелым, с вовлечением нескольких пальцев и кровоизлиянием. 

Признаки и симптомы паронихии

Симптомы при острой паронихии включают следующее:

• пораженная область часто выглядит покрасневшей и опухшей;
• в более запущенных случаях под кожей боковой складки может скапливаться гной;
• при отсутствии лечения инфекция может распространиться на эпонихий, и в этом случае она называется эпонихией;

Дальнейшее распространение инфекции может привести к поражению обеих боковых складок, поскольку она проходит под ногтевой бороздой. Это прогрессирование называется бегущей инфекцией.

В остальном пациент обычно здоров, но ощущается болезненность и припухлость в одной из боковых складок ногтя.

Признаки и симптомы при хронической паронихии включают следующее:

• опухшие, эритематозные и болезненные ногтевые складки без флюктуации;
• со временем ногтевые пластины утолщаются и обесцвечиваются, с выраженными поперечными валиками;
• воспаление, боль и отек могут возникать эпизодически, часто после воздействия воды или влажной среды.

Кутикула и ногтевые валики могут отделяться от ногтевой пластины, образуя пространство для инвазии различных микроорганизмов.

Диагностика при паронихии

Диагноз паронихии основывается в первую очередь на истории болезни пациента и физикальном осмотре. Однако могут быть необходимы некоторые лабораторные исследования. К ним относятся следующие:

• Окрашивание по граму и / или посев — для выявления бактериальной причины флуктуирующей паронихии.
• 5% мазки с гидроксидом калия (KOH) — для диагностики паронихии, вызванной кандидозной инфекцией.
• Пробы Цанка — при подозрении на герпетическую болезнь Уитлоу.

Врач-дерматолог спросит пациента о продолжительности симптомов, истории инфекций ногтей и предшествующем лечении.

Поскольку известно, что паронихия возникает, в том числе, из-за злокачественных поражений, любая предшествующая злокачественная опухоль в анамнезе или пигментированный, неправильный внешний вид окружающих тканей требует дополнительной диагностики и направления на биопсию.

Безболезненный отек или сильный распространяющийся отек, требует расширенной дифференциальной диагностики. Безболезненная припухлость сбоку от ногтевой пластины у пациента с остеоартрозом требует обследования на наличие слизистой кисты.

Физическое обследование

Физикальные данные при острой паронихии включают следующие симптомы:

• пораженная область часто выглядит покрасневшей и опухшей;
• в более запущенных случаях под кожей боковой складки может скапливаться гной;

В тяжелых случаях инфекция может проникать проксимально под кожу пальца и латерально, вызывая сопутствующее заболевание. Молниеносное нагноение ногтевого ложа может вызвать достаточное давление, чтобы оторвать ноготь от ногтевого ложа

Симптомы при хронической паронихии включают следующее:

• для хронической паронихии характерны опухшие, эритематозные и ногтевые складки без флюктуации;
• кутикула и ногтевые валики могут отделяться от ногтевой пластины.

Другие признаки, на которые врач обращает внимание при медицинском осмотре, включают следующее:

• ищутся признаки герпетического панариция, такие как везикулы на эритематозном основании;
• зеленая окраска ногтя может свидетельствовать о заражении Pseudomonas;
• гипертрофия ногтевой пластины может указывать на грибковую инфекцию;
• постоянная сильная боль с приподнятием ногтевой пластины, синеватая окраска ногтевой пластины и нечеткость лунки свидетельствуют о наличии гломусной опухоли.

Для обнаружения абсцесса может быть использован цифровой тест давления. Давление оказывается на ладонной поверхности дистального пальца; при наличии абсцесса область абсцесса бледнеет при ладонном надавливании.

Дифференциальная диагностика

Условия, учитываемые при дифференциальной диагностике паронихии, включают следующее:

• кандидоз;
• дисгидротическая экзема;
• инфекции рук;
• герпетический панариций;
• псориаз;
• саркома Капоши;
• злокачественная меланома;
• вульгарная пузырчатка;
• пиогенная гранулема;
• реактивный артрит;
• осколки, инородное тело;
• слизистая киста;
• подногтевая фиброма;
• гломусная опухоль;
• бластомикоз.

Герпетический панариций представляет собой вирусную инфекцию пульпы кончика пальца и надкостницы и ее часто можно спутать с более распространенной острой бактериальной паронихией. Для герпетического панариция характерны прозрачные везикулы, сгруппированные на эритематозном основании. Вирус простого герпеса 1 вызывает приблизительно 60% случаев панариция, а вирус простого герпеса 2 вызывает оставшиеся 40% случаев.

Иногда паронихию могут имитировать злокачественные новообразования, такие как меланома и плоскоклеточный рак, или поражения, такие как шанкры, гранулемы, бородавки или кисты. 

Дифференциальные диагнозы:

• аллергический контактный дерматит;
• хронический кандидоз кожно-слизистых оболочек;
• кожный кандидоз;
• кожные проявления ВИЧ;
• плоскоклеточный рак кожи;
• дерматологические проявления простого герпеса;
• раздражающий контактный дерматит;
• онихолизис;
• онихомикоз;
• пузырчатка обыкновенная.

Лабораторные исследования

Диагноз паронихии основывается в первую очередь на истории болезни и физическом осмотре, но может быть необходимо проведение лабораторных исследований.

Флюктуирующая паронихия обычно возникает в результате бактериальной инфекции, поэтому окрашивание по Граму и посев могут помочь в идентификации возбудителя.

Мазки с 5% раствором гидроксида калия (КОН) могут быть полезны при диагностике паронихии, если результаты окрашивания по Граму отрицательны или если подозревается кандидозная инфекция, как при хронической паронихии. Если результаты окрашивания по Граму отрицательны, в препарате КОН могут быть обнаружены псевдомицелии и скопления дрожжевых клеток, похожих на виноград. Влажные препараты KOH из соскобов или выделений могут показать гифы.

Мазки Цанка могут быть выполнены при подозрении на герпетический панариций. Мазки выполняются с использованием соскобов основания незакрытых пузырей. Наличие многоядерных гигантских клеток, часто с видимыми вирусными включениями, свидетельствует о положительном результате.

Визуальные исследования

Хотя визуализирующие исследования обычно не требуются при паронихии, иногда проводится рентгенограмма кончика пальца, если подозревается остеомиелит из-за рецидивирующей инфекции, повышенной скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или наличия факторов риска остеомиелита.

Рентгенограмма также может быть получена при подозрении на инородное тело или при недавней травме пальца в анамнезе.

Лечение паронихии

Лечение выбора зависит от степени инфекции. При ранней диагностике (своевременном обращении к врачу) острую паронихию без явного абсцесса можно лечить нехирургическим путем. Пациентам с обширным окружающим системным поражением тканей или с диабетом в анамнезе, заболеванием периферических сосудов или состоянием с ослабленным иммунитетом врач — дерматолог может назначить короткий курс антибиотиков.

Однако, если развился абсцесс, хирург выполняет разрез и дренирование. При наличии фульминантной инфекции может потребоваться хирургическая обработка раны. Кроме того, необходимо проконсультироваться с хирургом, если есть подозрение на инфекцию глубокого пространства, опухоль гломуса, слизистую кисту или остеомиелит.

Фармакологическое и другое неинвазивное лечение

• Острая паронихия

Врач может назначить пероральные антибиотики с грамположительным покрытием против Staphylococcus aureus, такие как амоксициллин и клавулановая кислота (аугментин), клиндамицин или цефалексин или другие препараты, в зависимости от результатов проведенной диагностики.

Если паронихия не проходит или прогрессирует до абсцесса, ее следует срочно дренировать.

• Хроническая паронихия

Первоначальное лечение хронической паронихии состоит в исключении провоцирующих факторов, таких как воздействие влажной среды или кожных раздражителей. Для быстрого выздоровления необходимо поддержание пораженного участка в сухом состоянии. Также может быть рекомендован правильный выбор обуви.

Следует избегать любых манипуляций с ногтем, таких как маникюр, сосание пальца или попытки надрезать и дренировать пораженный участок; эти манипуляции могут привести к вторичной бактериальной инфекции.

Легкие случаи хронической паронихии можно лечить теплыми компрессами с последующим полным высушиванием пальца. Первоначальное лечение, назначенное врачом, может заключаться в применении местных противогрибковых средств. В качестве начального средства может использоваться местный миконазол. В более тяжелых случаях врач может прописать флуконазол или другие препараты, в зависимости от проведенной диагностики.

Пациенты с диабетом и лица с ослабленным иммунитетом нуждаются в более агрессивном лечении, потому что ответ на терапию у этих пациентов медленнее, чем у других.

В случаях, вызванных ретиноидами или ингибиторами протеазы, паронихия обычно проходит после прекращения приема лекарства.

Дренаж

Если паронихия не проходит, несмотря на все усилия врачей, может быть показано хирургическое вмешательство. Если развился абсцесс, врач выполнит разрез и дренирование. При наличии фульминантной инфекции может потребоваться хирургическая обработка раны.

Госпитализация по поводу паронихии требуется редко, если только она не связана со значительным поражением ткани, тендинитом или инфекцией глубокого пространства кисти, требующей внутривенного введения антибиотиков.

Краткое описание лекарств, применяемых при лечении паронихии

Некоторые инфекции при паронихии врач может лечить без применения антибиотиков и может быть достаточно безрецептурных анальгетиков. Однако при наличии показаний назначаются антибиотики. Хотя пенициллин воздействует на микрофлору полости рта, он не воздействует на метициллин — резистентный золотистый стафилококк (MRSA). 

Для лечения внебольничного метициллин — резистентного золотистого стафилококка и анаэробных микроорганизмов врачом может быть назначен доксициклин или клиндамицин. Для стационарной терапии применяют комбинированную терапию с внутривенным введением препарата, обеспечивающего антимикробную активность в отношении стафилококков.

Хронические паронихиальные инфекции обычно лечат пероральными противогрибковыми препаратами, например, применяют флуконазол. Многие из препаратов требуют длительного курса с контролем лабораторных тестов, чтобы избежать осложнений.

Антибиотики

• Клиндамицин (Клеоцин)

Этот препарат представляет собой линкозамид, используемый для лечения серьезных стафилококковых инфекций кожи и мягких тканей. Он также эффективен в отношении аэробных и анаэробных стрептококков (кроме энтерококков). Клиндамицин ингибирует рост бактерий, возможно, путем блокирования диссоциации пептидил-переносной рибонуклеиновой кислоты (т-РНК) из рибосом, вызывая остановку РНК-зависимого синтеза белка.

Клиндамицин широко распределяется в организме, не проникая в центральную нервную систему. Он связывается с белками и выводится печенью и почками.

• Амоксициллин и клавулановая кислота

Эта комбинация препаратов используется против бактерий, устойчивых к бета-лактамным антибиотикам.

• Цефалексин

Это цефалоспорин первого поколения, останавливающий рост бактерий, ингибируя синтез клеточной стенки бактерий. Обладает бактерицидной активностью в отношении быстрорастущих микроорганизмов, преимущественно в отношении кожной флоры. Применяется при кожных инфекциях или для профилактики при незначительных процедурах.

Противогрибковые препараты

Механизм действия противогрибковых средств обычно включает изменение проницаемости клеточной мембраны (полиены) грибковой клетки или ингибирование путей (ферментов, субстратов, транспорта), необходимых для синтеза стирола и клеточной мембраны.

• Миконазол местный

Этот препарат повреждает мембрану клеточной стенки грибов, ингибируя биосинтез эргостерола. Увеличивая проницаемость мембраны, он вызывает утечку питательных веществ из клетки, что приводит к гибели грибковой клетки. Лосьон предпочтителен в интертригинозных зонах. Если используется крем, его следует наносить умеренно, чтобы избежать эффекта мацерации.

• Кетоконазол (Низорал)

Кетоконазол обладает фунгистатической активностью. Имидазол с широким спектром противогрибкового действия ингибирует синтез эргостерола, вызывая утечку клеточных компонентов и приводя к гибели грибковых клеток.

• Итраконазол

Это синтетический фунгистатический триазол, который ингибирует зависимый от цитохрома Р-450 синтез эргостерола, жизненно важного компонента клеточных мембран грибов.

Профилактика

Пациентам нужно избегать дальнейших травм или манипуляций с ногтем. Заусенцы следует обрезать до полулунной гладкой кромки чистым острым триммером для ногтевой пластины. Ногти на ногах подстригают вровень с кончиком пальца. Пациентам не следует кусать ногтевую пластину или боковые ногтевые складки.

Пациентам также нужно избегать длительного воздействия влаги на руки. (Можно носить резиновые или безлатексные перчатки.) Если необходимо часто мыть руки, пациентам следует использовать антибактериальное мыло, тщательно высушить руки чистым полотенцем и наносить антибактериальный увлажняющий крем.

Пациенты с рецидивирующей или хронической паронихией нуждаются в частом последующем наблюдении для предотвращения возможных суперинфекций или глубоко укоренившихся инфекций.

Прогноз излечения паронхии

При своевременном лечении паронихия обычно имеет хороший прогноз, но потенциально может привести к более серьезной инфекции, такой как септический теносиновит, остеомиелит или, распространяясь на пульповое пространство пальца, к панариции. Такие инфекции чаще развиваются у пациентов с ослабленным иммунитетом или у тех, чье состояние подвергалось плохому лечению или игнорированию. Также могут возникать вторичные проявления, утолщение и обесцвечивание ногтя, а также потеря ногтя. Иногда больные страдают системной инфекцией с гематогенным распространением.