Псориатический артрит (ПСА) как отдельная субъект патология был выделен Американской ревматологической ассоциацией только в 1964 году. Хотя первые случаи псориатического артрита были описаны уч. Рейнером, Казенаве, Девергре и Гилбертом в середине XIX века.

Содержание:

Что такое псориатический артрит

Псориатический артрит (ПСА) — серонегативный воспалительный спондилоартрит, при котором артрит возникает одновременно с псориазом. В ходе заболевания могут развиться внесуставные изменения.

Эпидемиология

Распространенность псориатического артрита среди жителей Кавказа составляет 0,05-0,24%. Патология обнаруживается более, чем у трети больных псориазом. Частота возникновения этого воспаления у обоих полов одинакова. Частота возникновения псориаза — 1-3%.

Патофизиология — причины заболевания

Патогенез псориатического артрита неизвестен. Предполагается влияние генетических факторов на фоне иммунологического и экологического факторов.

Патомеханизм

В развитии псориатического артрита важную роль играет:

влияние генов HLA (HLA-B27, HLA-DR7, HLA-B17, HLA-Cw6, HLA-DR4);
влияние определенных микроорганизмов, воспалительных процессов и травм на инициирование аномального ответа Т-клеток.
те же механизмы, что отвечают за поражение кожи при течении псориаза;
некоторые цитокины (TNF-α, интерлейкин 1β, интерлейкин 6, интерлейкин 10), вызывающие пролиферацию синовиоцитов.

Предрасполагающие факторы, триггеры и факторы риска

Псориатический артрит часто встречается у близких родственников. Поражения кожи могут вызвать:

вирусные, бактериальные инфекции;
химические вещества, лекарственные средства (соли лития, β-адреноблокаторы, противомалярийные препараты и др.;
механические травмы;
ВИЧ-инфекция.

Возможно, те же факторы предрасполагают к развитию псориатического артрита.

Доказана связь между псориазом, псориатическим артритом и генами HLA: HLA-Cw *0602, HLA-B13, HLA-B17 и HLA-B57. Связь между HLA-Cw*0602 и ПСА особенно сильна у пациентов с ранним началом псориаза. В свою очередь, антиген HLA-B27 обнаруживается у более, чем 40% пациентов с ПА.

Некоторые гены, не относящиеся к HLA, особенно из области 16q, включая CARD15, связаны с восприимчивостью к псориатическому артриту. Развитие псориатического артрита чаще всего связано с полиморфизмами аллелей ТМФ в микросателлитных областях a, c и d (гаплотип TMF a6c1d3) и полиморфизмом в позиции 308 промотора.

Клинические формы псориатического артрита

Существует 5 форм псориатического артрита:

Олигоартикулярная асимметричная форма. В этом случае обычно одновременно задействовано менее 5 суставов. Чаще поражаются суставы пальцев рук и ног. Из-за сопровождающего воспаления пальцев рук, в диагностике эту картину называют «колбасными пальцами» — дактилитом.
Симметричная полиартикулярная форма. Похожа на ревматоидный артрит (РА) (наиболее распространенная). Поражаются суставы рук, запястья, лодыжки и суставы стопы. В отличие от РА, при псориатическом артрите часто вовлекаются дистальные межфаланговые суставы, а деформации суставов обычно обнаруживаются реже, чем в ходе ПА.
Форма с вовлечением только дистальных межфаланговых суставов. Встречается у 5-10% больных, чаще у мужчин.
Осевая форма с вовлечением спинномозгового и крестцово-подвздошного суставов. Встречается примерно у 5% больных, чаще у мужчин.
Калечащая форма. Приводит к разрушению суставов (артрит mutilans) – с вовлечением проксимальных и дистальных межфаланговых суставов. В это случае происходит разрушение суставов и образование «телескопических пальцев».

Клиническая картина — симптомы псориатического артрита

Особое внимание следует уделить возникновению псориаза у родственников 1 линии. Это один из критериев диагностики заболевания, очень важный для пациентов с артритом без симптомов псориаза.

У пациентов возможны следующие жалобы:

боль и отек суставов; чаще всего асимметрично с вовлечением дистальных межфаланговых суставов;
утренняя скованность;
боль и отек в месте прикрепления сухожилия к кости;
отек и покраснение целых пальцев (дактилит);
псориатические поражения на коже и ногтях;
воспалительные боли в пояснице;
симптомы конъюнктивита;
симптомы увеита.

Диагностика псориатического артрита

При диагностике патологии в первую очередь важное подробно опросить больного с учетом семейной распространенности псориаза. Однако это заболевание диагностируется и у людей без псориаза. Следует детально обследовать кожу и ногти на наличие признаков псориаза.

Лабораторный параметр для диагностики псориатического артрита отсутствует. Также важно учитывать, что изменения костей при рентгенологическом исследовании не являются критерием диагностики псориатического артрита.

Симптомы патологии суставов зависят от формы псориатического артрита. Наиболее распространенные:

периферический артрит, обычно асимметричный;
боль и воспаление в месте прикрепления связок и сухожилий, чаще всего прикрепление ахиллова сухожилия;
воспаление пальцев;
компенсация поясничного лордоза.

Симптомы, характерные для воспаления крестцово-подвздошных суставов и позвоночника, иногда встречающиеся при ПСА (в отличие от анкилозирующего спондилоартрита – не являются критерием диагностики):

симптомы крестцово-подвздошного артрита, обычно односторонние (положительный симптом Патрика, Генслена или Меннелла);
ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника: сгибание вперед (проба Шобера, норма >5 см) и боковое сгибание (норма >10 см);
ограничение дыхательного расширения грудной клетки на уровне 4 межреберного пространства; оценивается разница между максимальным вдохом и выдохом (норма >5 см);
уменьшение вращения в шейном отделе позвоночника вправо и влево (норма >70°);
обострение лордоза шейки матки оценивается на основании измерения затылочной стенки (норма 0 см);
ограничение подвижности тазобедренных суставов оценивается на основании измерения расстояния между медиальными лодыжками нижних конечностей при похищении (норма >100 см).

Важнейший внесуставный симптом при течении псориатического артрита — псориатические поражения на коже и ногтях.

Псориатические поражения кожи представляют собой бугристые, красные высыпания, покрытые серебристыми чешуйками. Высыпания возникают на сгибах локтей, колен, на коже головы, туловища, конечностей, ягодиц, в пупке. Они могут быть небольшими или покрывать до нескольких десятков процентов поверхности кожи.

На ногтях появляются углубления внутри ногтей (симптом наперстка), продольные или поперечные борозды, белого цвета. Также наблюдается чрезмерный подногтевой кератоз с образованием желтых полупрозрачных пятен или поднимающий ноготь так, что он отделяется от ложи. Симптомы ногтей встречаются у 80% больных псориатическим артритом и только у 20% больных неосложненным псориазом. У некоторых пациентов изменения ногтей — один из симптомов псориаза.

Другие внесуставные симптомы псориатического артрита включают:

конъюнктивит (у 20% больных) и увеит (у 7% больных) – активный или анамнезный;
редко склерит или сухой кератоконъюнктивит;
изменения в системе кровообращения, например, воспаление восходящей аорты, митральная недостаточность и др.

Течение болезни зависит от пола. У мужчин чаще встречается псориатический артрит с поражением позвоночника, у женщин — форма, напоминающая ревматоидный артрит.

Заболевания обычно начинается в 35-55 лет. У каждого пятого больного артрит предшествует появлению псориатических поражений, в остальном изменения суставов развиваются после начала псориаза или одновременно с поражениями кожи. Начало заболевания иногда острое, с недомоганием и лихорадкой, болью и отечностью суставов (обычно асимметричной). У некоторых пациентов единственный симптом псориаза — изменения на ногтях, поэтому особое внимание при физикальном осмотре следует уделить ногтям. Иногда начало заболевания путают с приступом подагры.

Позже суставные симптомы могут сопровождаться изменениями органов.

Заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии. Тяжесть артрита обычно не коррелирует со степенью поражения кожи. Однако тяжелые деформации суставов рук и ног обычно связаны с изменениями ногтей.

Диагностическая стратегия при оценке псориатического артрита — подтверждение диагноза

Этапы диагностики:

оценка болезненных и опухших суставов и внесуставных поражений;
оценка псориатических поражений кожи и ногтей;
лабораторные исследования: оценка воспалительных показателей;
визуальные исследования суставов: рентгенологические снимки, УЗИ.

Псориатический артрит дифференцируется от следующих заболеваний:

подагра;
остеоартрит;
ревматоидный артрит;
инфекционный артрит.

При детальной дифференциации псориатического артрита учитываются и другие серонегативные воспалительные спондилоартриты, такие как:

анкилозирующий спондилоартрит;
реактивный артрит;
артрит, сопровождающий воспалительные заболевания кишечника.

Из-за отсутствия диагностических критериев диагностики псориатического артрита используются последние критерии CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic Arthritis), с чувствительностью 91,4% и специфичностью 98,7%.

Псориатический артрит диагностируется у человека с артритом, если обнаружены хотя бы три из следующих факторов:

наличие псориаза;
диагноз псориаз в семье;
дактилит;
околосуставное новообразование костной ткани;
отсутствие ревматоидного фактора;
дистрофия ногтей.

Хотя псориатический артрит входит в группу серонегативного воспалительного спондилоартрита, для его диагностики нет необходимости подтверждать крестцово-подвздошный артрит, как при анкилозирующем спондилите.

Дополнительные исследования

При оценке суставных и внесуставных изменений учитываются следующие факторы:

количество болезненных и опухших суставов;
количество воспаленных пальцев;
Оценка по шкале MASES;
степень воспринимаемой усталости – с использованием шкалы VAS 100 мм.

Оценка по шкале MASES — оценка 13 участков прикрепления сухожилий. Максимальное значение, которое можно получить, составляет 13 (безболезненное место – 0, а болезненное – 1). Расположение тестовых точек включает в себя:

первый реберно-хрящевой сустав, правый и левый;
седьмой реберно-хрящевой сустав, правый и левый;
задний, верхний подвздошный отдел позвоночника, правый и левый;
передний, верхний подвздошный шип, правый и левый;
подвздошный, правый и левый гребень;
остистый отросток пятого поясничного позвонка;
проксимальное прикрепление ахилловых сухожилий, правое и левое.

Стадия поражений кожи и ногтей

Тяжесть псориатических поражений кожи определяется на основании индекса PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Степень поражения кожи и выраженность эритемы, мозолей и шелушения кожи оцениваются по пятибалльной шкале, а значение этого показателя колеблется от 0 до 72 (наиболее тяжелая форма).

Изменения ногтя определяются на основании индекса NPSI (Nail Psoriasis Severity Index). Оцениваются псориатические поражения в матрице (0-4) и ногтевом ложе (0-4). Значение индекса составляет от 0 до 80, если исследуются только пальцы, или от 0 до 160, если также исследуются пальцы ног.

Биохимические исследования

В лабораторных исследованиях нет отклонений, позволяющих диагностировать псориатический артрит. Уровни С-реактивного белка и значения СОЭ — гораздо менее чувствительные маркеры активности заболевания, чем при ревматоидном артрите. В лабораторных исследованиях чаще всего встречаются следующие изменения:

увеличение СОЭ;
повышенная концентрация С-реактивного белка;
повышенная мочевая кислота (у пациентов с генерализованными поражениями кожи);
повышенный уровень иммуноглобулина класса А;
синовиальная жидкость воспалительного характера;
редко — антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-КХП) (примерно у 7% пациентов).

Визуальные тесты

Визуальные тесты используются в диагностике псориатического артрита, хотя критерии диагностики CASPAR не включают радиологические изменения.

Рентгенограмма рук и ног. Демонстрирует: эрозивные поражения дистальных межфаланговых суставов, деструктивные изменения дистальных межфаланговых суставов, кальцинаты в месте прикрепления связок с очагами ремоделирования кости в области суставов.
Рентгенограмма позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. Показывает: воспаление позвоночника или крестцово-подвздошный артрит (сакроилиит).
УЗИ суставов. Ультразвуковые исследования полезны при диагностике энтезита сухожильной энтезии. Затем обнаруживаются истончение и дефекты прикрепления сухожилий или отек в месте прикрепления к кости, опухоль костной ткани. Обследование также показывает признаки воспаления в крупных суставах.
Изотопные исследования. Скелетная сцинтиграфия показывает, что преобладающий симптом при псориатическом артрите — остеоартроз, не наблюдающийся при ревматоидном артрите.
Эхокардиография. На эхокардиографии выявляются изменения кровеносной системы: регургитация аорты и восходящее воспаление аорты.

Оценка тяжести и риска заболевания

В большинстве случаев псориатический артрит протекает мягче, чем ревматоидный. Тяжелые деформации костей возникают в основном у пациентов с артритом мутиланс.

Факторы, увеличивающие вероятность тяжелого псориатического артрита:

форма заболевания — мутилирующий артрит (остеолиз с формированием «телекопической формы» пальцев) или калечащая симметричная полиартикулярная форма);
раннее начало заболевания;
наследственный артрит;
артрит у женщин;
наличие антигенов HLA-B27.

Лечение псориатического артрита

Лечение комплексное и зависит от формы заболевания. Медикаментозное лечение псориатического артрита также зависит от формы заболевания.

При осевой форме с вовлечением позвоночника и крестцово-подвздошных суставов лечение начинают с нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Если в течение трех месяцев нет ответа на два отдельно применяемых препарата этой группы, вводят препараты из группы антагонистов ФНО-α.

При форме с поражением периферического сустава лечение также начинают с НПВС, и при отсутствии ответа на два препарата из этой группы используются препараты, модифицирующие воспалительный процесс, например:

сульфасалазин в дозе 2-4 г/24 ч;
метотрексат (максимальная доза 25 мг один раз в неделю);
циклоспорин А в дозе 2,5-5 мг/кг/24 ч.

Если лечение препаратами, модифицирующими воспалительный процесс, неэффективно, применяются биологические препараты:

инфликсимаб 5 мг/кг – инфузии на 0, 2 и 6 неделе и каждые 8 недель после этого;
этанерцепт 50 мг подкожно один раз в неделю;
адалимумаб 40 мг подкожно каждые 2 недели;
голимумаб 50 мг подкожно один раз в месяц;
цертолизумаб пегол – начальная доза составляет 400 мг на 0, 2 и 4 неделе. За этим следует поддерживающая доза 200 мг каждые две недели (с 6-й недели) или 400 мг каждые 4 недели (начиная с 8-й недели).

Лечение при обширном поражении кожи

В случае обширных поражений кожи необходимо дерматологическое лечение. Дополнительно используются ретиноиды, псоралены (класс кумаринов) и фототерапия. Наиболее эффективный метод — ПУВА (фотохимиотерапия), заключающаяся в применении пероральных средств, усиливающих действие световых лучей, и УВА облучения. На кожу благоприятно влияет высокогорный и морской климат, пребывание в солнечных климатических зонах и серные ванны.

Немедикаментозное лечение

Основа немедикаментозного лечения псориатического артрита — физическая реабилитация и физиотерапия. Для уменьшения боли в суставах и отека проводится термо- или криотерапия.

Ортопедическое хирургическое лечение

Синовэктомия артроскопическая или изотопная (операция на суставах) эффективна при рецидивирующем воспалении одного сустава. В редких случаях необходима артропластика.

Принципы лечения сопутствующих патологий

Так как псориатический артрит дает осложнения, важно следить за здоровьем.

Больным с прогрессирующей регургитацией аорты необходимо кардиохирургическое лечение.
Для лечения увеита используются местные глюкокортикоиды (в виде капель или инъекций), пероральные глюкокортикоиды (например, преднизолон до 60 мг/24 ч), метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А, микофенолат мофетил, циклофосфамид и антагонисты TNF-α.
Вторичный амилоидоз лечат колхицином и циклофосфамидом.
Приступы подагры лечат колхицином.

Мониторинг реакции на терапию

Критерии PsARC (Psoriatic Arthritis Responce Criteria) для оценки ответа на лечение псориатического артрита включают следующее:

общая оценка активности заболевания пациента (шкала Ликерта);
общая оценка врачом активности заболевания (шкала Ликерта);
боль в суставах (по шкале от 0 до 3);
отек суставов (по шкале от 0 до 3).

Улучшением считается лучший показатель, по крайней мере, в двух из четырех перечисленных пунктах, включая боль в суставах или отек.

Профилактика

Принципы первичной профилактики не разработаны. Вторичная профилактика псориатического артрита включает:

систематический осмотр у невролога, ревматолога, дерматолога;
систематическая физическая реабилитация;
периодический кардиологический осмотр для мониторинга работы системы кровообращения;
раннее лечение поражений глаз.

Осложнения

Псориатический артрит считается относительно легким заболеванием. Тяжелые деформации суставов появляются у 5% пациентов. Но болезнь нужно лечить, так как без лечения можно легко попасть в группу больных с тяжелыми последствиями.

Наиболее опасные осложнения:

вторичный амилоидоз;
потеря зрения в результате повторного увеита;
сердечная недостаточность у пациентов с прогрессирующей аортальной регургитацией.

Также стоит помнить о том что прогрессирующие изменения костей в позвоночнике и периферических суставах затруднят, а затем и сделают невозможным вождение автомобиля. Для поддержания физической формы важно поддержание физической активности.