Нейроостеоартрит Шарко (сустав Шарко) – это особая форма синдрома диабетической стопы, при которой разрушаются кости и суставы стопы. Причины: диабетическая нейропатия, микротравмы, воспалительный фактор. Процесс начинается с незначительных травм, приводящих к разрушению кости стопы и, как следствие, к потере ее опорной функции.

Содержание:

Эпидемиология

Сустав Шарко в тяжелой степени наблюдается у каждого двадцатого больного сахарным диабетом. Исследования показывают, что первичные изменения, видимые на рентгенограмме стопы, присутствуют у трети больных сахарным диабетом.

Сустав Шарко в 40% случаев сопровождается трофическим изъязвлением. Риск изъязвления у пациентов с суставом Шарко в 3,5 раза выше, чем у людей без этого заболевания, и часто происходит его рецидив.

Причины развития нейроостеоартрита Шарко

Патогенез развития сустава Шарко точно не изучен, но известно, что большую роль играют следующие факторы:

сенсомоторная нейропатия, следствие которой: нарушение ощущения боли, отсутствие рефлексов, мышечная слабость;
вегетативная нейропатия, вызывающая артериовенозные утечки и застойные явления;
микротравмы, деформация конечностей, микротрещины, отсутствие защитных механизмов;
нарушения обмена веществ;
остеопороз;
гликирование коллагена.

Стадии заболевания

При нейроостеоартрите Шарко происходит деформация стопы, которая может сопровождаться язвой. Такое состояние связано с повышенным риском инфицирования и ампутации из-за воспаления или потери опорной функции стопы. Существует 2 клинических состояния:

острое;
хроническое.

Хроническое заболевание включает следующие фазы:

острое начало;
разрушение кости с деформацией стопы;
консолидация изменений;
стабилизация.

Клиническая картина

Разрушение и последующая реконструкция кости — два основных процесса, формирующих клиническую картину. Изменения в суставе происходят двусторонне или в одностороннем порядке. В зависимости от локализации костных поражений различают 5 зон поражения костей и суставов. Чаще всего изменения типа сустава Шарко происходят в плюсневой кости.

Острое состояние

В острой фазе преобладают процессы разрушения кости. Характерные особенности:

отек стопы;
локальное повышение температуры кожи (на 5-10°C);
резорбция костной ткани (результат застойных явлений);
остеолиз;
остеопения;
ослабление связочного аппарата и удлинение сухожилий;
подвывихи в суставах стопы и, как следствие, изменение положения стопы;
чрезмерная подвижность суставов;
эрозии хряща;
фрагментация и смещение кости;
кровоизлияния в околосуставные ткани.

Клинический признак регрессии острого состояния — спад отека, локальной температуры, уменьшение покраснения. Стабилизацию изменений подтверждает разница температур между здоровой и больной стопой <2 °C.

Хроническое состояние

Переход острого состояния в хроническое сопровождается клиническим улучшением и преобладанием процессов репарации над деструктивными.

За этим следует:

распад фрагментированных частей кости;
формирование новых костных структур;
сращивание крупных костных фрагментов;
снижение подвижности суставов;
увеличение плотности костной ткани (склеротизация);
фиксация деформации.

Диагностика нейроостеоартрита Шарко

У больного сахарным диабетом, при отеке и повышенной температуре стопы без ее болезненности, сустав Шарко следует заподозрить в первую очередь. При подозрении на развитие сустава Шарко, следует немедленно обездвижить сустав. Быстрая иммобилизация стопы предотвращает ее деформацию.

Рентгенологическое исследование

Диагностические тесты, особенно рентген стопы, проводятся только после иммобилизации. Рентген стоп проводится в нескольких целевых проекциях.

Первоначально изображение кости при рентгенологическом исследовании может быть нормальным, и одним из изменений может быть практически незаметный захват костных трабекул. Быстрое развитие заболевания приводит к тому, что за одну-две недели рентгенологическая картина становится совершенно иной.

Появятся следующие изменения:

расширение межсовмещательных пространств;
эрозии костей;
переломы, осколки;
подвывих;
смещение кости;
костный мусор.

Другие диагностические тесты

В случае сомнений в диагнозе могут быть выполнены:

костная сцинтиграфия (накопление радиоактивного индикатора в патологических участках);
магнитно-резонансная томография;
компьютерная томография.

Другие тесты для дифференциации симптомов:

диагностика венозной системы;
анализы на мочевую кислоту (диагностика подагры);
анализы на воспалительные показатели;
УЗИ стопы.

Дифференциальная диагностика

Патологии, имеющие симптомы, сходные с суставом Шарко:

остеоартрит;
артрит;
воспаление мягких тканей;
травма стопы;
воспаление глубоких вен;
подагра;
флегмона.

Также сустав Шарко должен быть дифференцирован с бактериальной инфекцией. На возникновение такой инфекции указывают системные симптомы и изъязвление. Выполняя УЗИ структур стопы, можно выявить гнойный очаг. В случае диагностических сомнений проводится лечение, включающее в себя как терапию суставов Шарко, так и борьбу с бактериальной инфекцией.

У больного сахарным диабетом также возможен перелом или разрыв костей стопы в результате травмы. Клиническая картина может быть схожей с суставом Шарко, но риск деформации стопы меньше и возможно более быстрое хирургическое вмешательство.

Осложнения

Недиагностированное острое состояние может самопроизвольно перейти в хроническое, следствием чего будет очень высокий риск изъязвления и деформации стопы. Иногда стопа теряет свою опорную функцию, она похожа на мешок, наполненный фрагментированными фрагментами кости, что часто является показанием к ампутации.

Лечение сустава Шарко

Метод лечения зависит от фазы заболевания (острой или хронической). Основные методы лечения являются иммобилизация и облегчение нагрузки на пораженную конечность. Нагрузка на конечность может вызвать значительные деформации и даже потерю опорных функций.

Иммобилизация больной конечности

Иммобилизация конечности — важнейший элемент эффективного лечения. Чаще всего используется гипсовая повязка (золотой стандарт). Преимущества такого лечения:

перераспределение давления, оказываемого на стопу;
уменьшение отеков;
принуждение к соблюдению рекомендаций;
ускорение заживления язв;
снижение нагрузки на конечность.

Время иммобилизации определяется индивидуально, обычно минимум 3 месяца. Иногда необходимо обездвижить конечность более чем на 6 месяцев, иногда более чем на год. Время иммобилизации зависит от скорости стабилизации изменений и исчезновения острого состояния. Через неделю повязка меняется, через месяц больной человек может передвигаться на костылях.

Недостатки метода:

неспособность контролировать изменения, например, появление язв, ежедневно;
риск повышения давления на ткани, образование ссадинам и новых язв;
риск мышечной атрофии;
риск остеопении при иммобилизации;
чрезмерная нагрузка на другую конечность.

Острый сустав Шарко – это динамический процесс, при котором могут происходить изменения объема стопы, связанные с отеком. Гипсовая повязка иногда сдавливает ногу, о чем пациент может не знать из-за нарушения болевых ощущений. Может даже потребоваться ампутация нижних конечностей.

Альтернативные методы иммобилизации

Иногда большая степень деформации стопы мешает лечению гипсовой повязкой. Пациент должен оставаться в постели или передвигаться в инвалидной коляске или на костылях. Еще один доступный метод — использование пневматической обуви с заполненными воздухом стельками, благодаря которым они приспосабливаются к форме стопы.

Лечение после разрешения острого состояния

После того как острое состояние стихает, основные элементы терапии:

ограничение нагрузки на конечность;
уход за ногами;
подбор специализированной обуви (с учетом деформаций стопы).

Фармакотерапия

При лечении острого сустава Шарко могут применяться бисфосфонаты. Они способствуют более быстрой регрессии клинических симптомов и более быстрому снижению скорости резорбции кости. Исследования также показывают, что может применяться и кальцитонин.

Хирургическое лечение

Хирургические процедуры проводятся в период стабилизации изменений после иммобилизации. Цели хирургического лечения:

восстановление устойчивости и коррекция положения стопы таким образом, чтобы восстановить ее опорные свойства и позволить обуви прилегать;
восстановление формы стопы (предотвращает появление язв);
профилактика ампутации.

Виды лечения:

корригирующая остеотомия — путем искусственный перелом, устраняющий деформацию кости или сустава;
артродез искаженных суставов — искусственное обездвиживание больного сустава, оставляющее ногу в качестве опоры;
фиксации костей;
трансплантация костей.

Показания к хирургическому лечению:

прогрессирующие деформации стопы;
значительная нестабильность стопы;
переломы костей (не все);
рецидивирующая язва.

Острый сустав Шарко – очень динамичное состояние, оно меняется изо дня в день, поэтому выполнять окончательные хирургические коррекции сложно, а сама процедура может вызвать обострение заболевания.

Слишком раннее хирургическое вмешательство может закончиться неудачей: например, неспособность стабилизировать изменения кости, рецидив деформации, инфекции или — в отдаленном будущем — деформация стопы, вызывающая изъязвление.