Синдром запястного канала (СЗК) — это компрессионная нейропатия срединного нерва на уровне запястного канала. Основные симптомы — онемение пальцев руки и боль в запястье.

При синдроме запястного канала крайне важно уделять особое внимание ранней диагностике, в основном на основании клинического обследования, и своевременного направления на хирургическое лечение. Правильное лечение дает шанс на быстрое излечение и предотвращает необратимые изменения.

Содержание:

Эпидемиология

Синдром запястного канала — наиболее распространенная компрессионная нейропатия и частое состояние, которое лечат хирурги. СЗК встречается почти у 10% населения, особенно женщин старше 40-ка лет. Ученые связывают возникновение симптомов с постоянной работой, при которой рука находится в неудобном положении, вибрациями или давлением на область ладони.

Патофизиология

Важная причина развития патологии — давление на срединный нерв, проходящий в запястном канале вместе с сухожилиями сгибателей пальцев и длинным сгибателем большого пальца. Этот канал представляет собой замкнутое пространство, ограниченное проксимальным рядом запястья и поперечной связкой.

Причиной давления могут быть окружающие структуры (грануляторная ткань сухожильной оболочки, опухоль, костный фрагмент после перелома) или изменения в самом нерве, повышающие его чувствительность к давлению (сахарный диабет, гипотиреоз). Однако чаще всего определить причину и факторы, провоцирующие симптомы, не удается.

У больных с синдромом запястного канала наблюдается высокое давление в запястном канале (32 мм рт.ст., при норме 2,5 мм рт.ст.), повышающееся до 100 мм рт.ст. при дорсальном и ладонном сгибании. В результате давления возникает ишемия срединного нерва, затем отек и утолщение. Это вызывает расстройство микроциркуляции и интраневрального транспорта, что приводит к демиелинизации нервных волокон, а на поздних стадиях к дегенерации аксонов. Нарушение функции нерва вызывает специфические клинические симптомы.

Клиническая картина — симптомы при синдроме запястного канала

Клиническое обследование — важнейший элемент диагностики синдрома запястного канала, позволяющий диагностировать патологию практически с 95% эффективностью. Выявление при опросе и физикальном осмотре нескольких основных характерных элементов часто позволяет поставить диагноз без дополнительных анализов.

Обследование проходит быстро и не обременяет пациента. Неврологу требуется узнать, есть ли другое заболевание, способное вызвать подобные симптомы и нет ли давления в других местах, например, в шейном отделе позвоночника. Эти факты осложняют клиническую картину и снижают шансы на излечение.

Характерный симптом синдрома запястного канала — ночное онемение пальцев в области прохождения срединного нерва (большой палец, указательный палец, длинная и лучевая часть кольца), но часто немеют лишь некоторые из этих участков. Если больной просыпается утром с онемевшей рукой, необходимо определить, касается ли подобный симптом мизинца. Это повышает концентрацию внимания пациента и помогает точно определить симптомы. Например, можно обнаружить сопутствующее давление на локтевой нерв или на уровне шейного отдела позвоночника.

Часто больные говорят, что снимают симптомы рукопожатие или опускание конечности.

В течение суток при синдроме запястного канала наблюдается:

ослабление силы рук;
выпадение из рук мелких предметов;
трудности в выполнении точных действий, связанные с нарушением чувствительности пальцев (не всегда возникают на начальных стадиях заболевания).

Симптомы чаще двусторонние, но более тяжелые с одной стороны.

Физикальное обследование состоит из нескольких основных элементов:

выявление мышечной атрофии (область большого пальца);
выявление расширения очертаний запястного канала (что указывает на наличие грануляции);
трофические изменения кожи;
оценка ощущений и чувствительности кончиков пальцев;
оценка диапазона движения (может быть ограничен);
оценка силы сжатия;
оценка подвижности большого пальца.

Обследование на специфические симптомы:

Симптом Тинеля-Хоффмана – во время постукивания по срединному нерву происходит онемение;
Симптом Фалена – провоцирует появление симптомов через ладонное сгибание запястья, тест положительный, когда симптомы возникают до истечения минуты.

Осмотр следует проводить с обеих сторон, сравнивая результаты. Для объективного изучения чувствительности могут быть использованы тест тонких ощущений (на укол) и проба на дискриминацию тактильных ощущений (тест сенсорного разрешения). Для объективного измерения силы используются пятиступенчатая шкала Ловетта и динамометр.

Чем короче продолжительность заболевания, тем меньше клинических симптомов – в таких случаях наиболее важен анамнез.

Подтверждение диагноза

После клинического обследования можно определить стадию заболевания с помощью специальной таблицы, оценивающей прогрессирование синдрома запястного канала.

Диагностика синдрома запястного канала

Тестирование проводимости нервов и визуальные тесты используются в качестве дополнительных тестов.

Исследования электропроводности. Назначаются часто, но дают высокий процент ложноположительных (46%) и ложноотрицательных результатов (8%). ПРИ электронейрографических и электромиографических исследованиях оценивается сенсорная и моторная функция срединного нерва. Цель стимуляции — достижение амплитуды потенциала действия сенсорного нерва и сложного функционального мышечного потенциала от мышцы короткого большого пальца. Тест определяет время от стимуляции до регистрации (латентность), которое в случае синдрома запястного канала может быть продлено, и потенциальную амплитуду, которая может быть нормальной. По этой причине электрофизиологические исследования чаще всего проводятся в неясных ситуациях, они не определяют точный диагноз или начало лечения.

Визуальные тесты:

Рентген. Рентгеновские снимки делаются редко, только если подозреваются костные причины синдрома запястного канала, например, дефектно заживающий перелом дистального конца лучевой кости.
Магнитно-резонансная томография. Не играет существенной роли в диагностике синдрома запястного канала, в основном из-за высокой стоимости, низкой доступности и малого объема информации, которую она дает о причинах заболевания. Но это исследование может визуализировать структуры, составляющие запястный канал, включая морфологические изменения срединного нерва (отек, стеноз).
Ультразвук. УЗИ назначается для оценки морфологии срединного нерва в запястном канале и таким образом подтверждения компрессионного синдрома. Чаще всего измеряют продольные и поперечные размеры нерва на поперечном сечении и площади поперечного сечения. Чувствительность УЗИ оценивается в 75%. Этот метод чрезвычайно ценен при диагностике синдрома запястного канала, связанного с изменениями сухожилий сгибателей или при подозрении на опухоль.

Лечение синдрома запястного канала — без операции и операционное

Если болезнь не запущена, можно начать безоперационное лечение. Больной должен понимать, что оно может не приводить к излечению, а лишь облегчает симптомы. Наиболее эффективно лечение без операции при синдроме компрессии запястья, связанном с наличием триггера или хронического заболевания. Крайне важно лечить основное заболевание или снимать триггер.

Инъекции глюкокортикоидов. Для облегчения симптомов в запястный канал вводят глюкокортикоиды, например, бетаметазон в дозе 5 мг, разведенный в 5 мл физиологического раствора (для лучшего распределения препарата в запястном канале). Этот метод лечения также имеет диагностическое значение – в случае улучшения состояния, он подтверждает диагноз.
Иммобилизация. Чтобы устранить сгибание запястья во время сна, провоцирующее симптомы, на руку надевают ортез, обездвиживающий запястье. Комбинация инъекций и иммобилизации запястья на ночь в начальной фазе заболевания эффективна на 70%.
Физиотерапия. Также назначается физиотерапия: магнитотерапия, лазеротерапия и нейромобилизация. При своевременном обращении к неврологу, эффективность безоперационного лечения превышает 30%. В запущенных случаях показано хирургическое лечение.

Факторы, связанные с худшей эффективностью безоперационного лечения:

возраст >50 лет;
продолжительность заболевания >10 месяцев;
стабильные сенсорные нарушения;
ослабление захвата большого пальца;
положительный симптом Фалена и полосовой тест.

Хирургическое лечение имеет высокую эффективность, а процент осложнений незначителен. Процедура заключается в разрезании сгибателя, и таким образом увеличении пространства в запястном канале.

С годами понятия о том, как выполнять пластику сгибателя и насколько обширным должен быть разрез, менялись. Сейчас используется открытая техника надреза на ладонной поверхности руки длиной около 3 см или эндоскопическая техника одного-двух разрезов. Оба метода имеют одинаковую эффективность, одинаковую частоту осложнений, время восстановления и эстетический эффект.

В случае сосуществования синдрома запястного канала с ревматическими заболеваниями (около 4% случаев) и жалоб, свидетельствующих о наличии воспалительной грануляционной ткани в оболочках сухожилий сгибателей или ее обнаружении во время операции, декомпрессию срединного нерва проводят от разреза, проходящего в дистальную часть предплечья, в сочетании с синовэктомией сухожилий сгибателя.

После операции на 2 недели накладывается гипсовая повязка с возможной иммобилизацией запястья. По истечении этого времени швы и повязки снимаются. Больному рекомендуют активно шевелить пальцами сразу после операции, пока они не восстановят свой полный диапазон движений и не увеличат силу хвата.

Пациент быстро возвращается к повседневной деятельности, а сама операция не обременительна: ее можно проводить под анестезией плечевого сплетения или местной анестезией — все можно сделать за один день. Эффективность вмешательства достигает 95%, более 80% больных после лечения возвращаются к прежней работе. Сенсорный дефицит уменьшается в течение нескольких месяцев, а обратимые двигательные расстройства улучшаются через 6-12 месяцев.

Осложнения в результате болезни и лечения

Осложнения синдрома запястного канала в первую очередь связаны с длительностью заболевания. Они чаще всего являются результатом ошибочного диагноза или неадекватного лечения. Неправильное ведение больного и связанное с этим хроническое давление на нерв приводит к необратимым изменениям в мышцах и прогрессирующим сенсорным нарушениям. Также это серьезный дискомфорт для больного, связанный с постоянными нарушениями сна и ограничением повседневной деятельности.

Возможны осложнения и в результате лечения. Очень редко, во время инъекции в запястный канал происходит повреждение нерва. Больше осложнений возникает в результате хирургического лечения, но их процент достигает лишь 2,5% в случае открытой методики. Среди наиболее распространенных случаев — повреждение срединного нерва и повреждение сухожилий.