Боль в пояснице беспокоит практически всех. Среди многих дифференциалов болей в поясничной области наиболее распространенной причиной остаются дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков, приводящие к дегенерации диска и его грыже. Грыжи проявляются изменением чувствительности (онемение, покалывание), локальной болью в пояснице или отдающей в пах, бедро, и даже слабостью в ногах. Важно не пропустить момент и своевременно обратиться к неврологу, поскольку большинство грыж на первых стадиях можно вылечить консервативно. Если не предпринимать мер, высок риск неврологических и ишемических нарушений с последующим нарушением работы тазовых органов и ног, затем и инвалидности.

В случае грыж необходимо правильно и своевременно провести диагностику, поставить диагноз и назначить лечение. Приглашаем вас в «Медицинский центр Да!», где работают опытные врачи неврологи. Наши специалисты проведут полный неврологический осмотр, поставят диагноз и подберут лучшие варианты терапии.

Содержание:

Кратко о проблеме

Боль в пояснице остается одной из наиболее распространенных жалоб во всем мире, примерно 80% населения переносят такие приступы хотя бы один раз в жизни. Среди многих причин особенно часто диагностируются остеохондроз и поясничные грыжи.

Грыжа позвоночника — широко распространенное и инвалидизирующее заболевание. Часто страдает именно поясница, причем более 90% грыж, образовавшихся в поясничном отделе, находятся в зоне L4-L5 (4-го — 5-го поясничного) или L5-S1 (5-го поясничного — 1-го крестцового).

Первые звоночки: боли, покалывание в районе поясницы, болеть может и в паху, ноге, развивается снижение либидо, слабость ног. Позже возникают нарушение мочеиспускания и др. патологии малого таза, потеря чувствительности ноги и значительное уменьшение движений. К врачу рекомендуется прийти на раннем этапе и сразу пройти лечение. От 90% больных с острой грыжей диска отмечают смягчение симптомов через полтора-два месяца от момента начала консервативной помощи. Больные без радикулопатии (сдавления корешков, выходящих из спинного мозга) замечают улучшение в еще более короткие сроки. Чем раньше обращаются за диагностикой и лечением, тем лучше прогноз. Важно не запустить процесс, например, до секвестрации грыжи, когда без хирургического вмешательства будет не обойтись.

Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти позвонков и межпозвонковых дисков, образующих лордотическую кривую. Диски с пластинками, ножками и суставными отростками соседствующих позвонков образуют пространство, в нем выходят спинномозговые нервы. Межпозвонковые диски состоят из студенистых ядер, наружных фиброзных колец и хрящевых концевых пластинок, эти пластинки прикрепляют диск к позвонкам.

Студенистое ядро имеет гелеобразную структуру, состоящую примерно на 80% из воды. Остальное — коллаген 2 типа и протеогликаны, содержащие аггрекан, отвечающий за удержание H2O в студенистом ядре. Кроме того, присутствует версикан, связывающийся с гиалуроновой кислотой. Этот гидрофильный матрикс отвечает за поддержание высоты межпозвонкового диска. Собственно ядро — “главный амортизатор” диска и позвоночника в целом. У молодых оно более толстое, с возрастом истончается.

Фиброзное кольцо представляет собой кольцеобразную структуру, окружающую студенистое ядро. Оно организовано из высокоорганизованной волокнистой соединительной ткани. Ткань уложена слоями (насчитывают от 15 до 25), состоит преимущественно из коллагена с вкраплениями протеогликанов, гликопротеинов, эластических волокон и соединительнотканных клеток, секретирующих эти продукты внеклеточного матрикса.

Внутренняя часть фиброзного кольца состоит преимущественно из коллагена 2-го типа, а наружная — из коллагена 1-го типа. Задача структуры — поддержка формы диска и удержание ядра. Изменения ядра и фиброзного кольца, происходящие со временем вследствие старения организма или возникающие из-за травм, грозят серьезными последствиями, формированием грыжи.

Причины

Дегенерация диска чаще связана с грыжей. Дисковые фиброхондроциты стареют и снижают продукцию протеогликанов (они удерживают воду). Такое снижение протеогликанов заканчивается обезвоживанием и сжатием, затвердением дисков, увеличивая нагрузку на фиброзное кольцо, затем образуются разрывы и трещинки,что заканчивается грыжей студенистого ядра. Следовательно, когда на диск воздействуют повторяющиеся механические стрессоры, постепенно появляются симптомы, жалобы становятся хроническими.

Иной вариант. Осевая перегрузка оказывает большое механическое воздействие на здоровый диск. Такое возникает, например, при длительной тяжелой работе, и даже постоянном вынужденном неудобном положении тела. Это заканчивается экструзией материала диска через поврежденное фибр. кольцо. Состояние характеризуется более тяжелыми острыми симптомами.

Другие менее распространенные причины: патологии соединительной ткани, патологическое строение позвонков.

Грыжа поясничного отдела диагностируется до 20 случаев на 1000 взрослых больных. Патология наиболее распространена в возрастном диапазоне 31-51 год. У мужчин в два раза чаще.

Механизм развития боли

Грыжа ПД — результат изменений в диске, включающих:

задержку H2O в ядрах;
увеличение соотношения коллагена 1 типа в студ. ядре и внутреннем фибр. кольце;
разрушение коллагеновых волокон и внеклеточного материала;
усиление деградации.

В итоге это приводит вначале к росту числа хемокинов и миграции лейкоцитов и лимфоцитов в очаге воспаления, затем к сдавлению нерва выпячивающимся студенистым ядром.

Поясничная корешковая боль — следствие давления диска или его контакта с дуральным мешком. Деформации дурального мешка происходят по ряду причин: протрузия диска или экструзия студенист. ядра через фибр. кольцо при сохранении непрерывности диска или облитерация пространств между дисками и секвестрация (отделение, выпадение) свободных фрагментов. Фибр. кольцо тоньше с заднелатеральной стороны и не поддерживается со стороны задней продольн. связки, это делает его мишенью для протрузий, и грыж. Из-за близости нервн. корешка заднебоковая грыжа с большей вероятностью приведет к его сдавлению. Затем развиваются ишемия и воспаление нервн. корешков. Это состояние протекает с болями в спине различной интенсивности.

Симптомы

Основные признаки:

боль — поясничная и корешковая;
затруднение поворота туловища (спазм мышц);
люмбаго;
проблемы с чувствительностью по ходу корешков ПКО;
слабость по ходу корешков ПКОП;
ограниченное сгибание туловища;
слабость ног;
усиление болей при натуживании, кашле.

Боли возрастают в положении сидя, когда давление на нерв увеличивается примерно на 40%.

Диагностика

При оценке состояния больного с подозрением на грыжу поясничного отдела позвоночника необходимы тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование.

Анамнез включает вопросы о качестве боли и ее влиянии на активность пациента. Необходимо выяснить была ли травма, и ее механизм. Также спросить пациента о любом текущем или прошлом лечении, недержании мочи или кала, спинномозговой анестезии, злокачественных новообразованиях в анамнезе, воспалительных состояниях, системных инфекциях, иммуносупрессии и употреблении наркотиков.

Обращают внимание на настораживающие признаки основной инфекции, воспалительного заболевания или злокач. новообразования: лихорадка, ночная потливость, необъяснимая потеря веса, потеря аппетита, сильная боль и болезненность в точках тела позвонка.

Неврологическое обследование помогает определить уровень грыжи поясничн. отдела, если она вызывает радикулопатию. Правильное знание анатомии нервн. корешков и грыж поясничных дисков позволит правильно интерпретировать клинические данные, связанные с этим состоянием. Радикулопатия при грыжах варьируется в зависимости от типов грыж и уровня, где она образовалась.

При парацентральной или латеральной грыже обычно поражается поперечный корешок нерва, боковая грыжа на уровне L4-L5 может вызвать радикулопатию L5. Экстремальные латеральные (дальние латеральные) грыжи обычно приводят к поражению выходящего нервного корешка, крайняя латеральная грыжа на уровне L4-L5 может вызвать радикулопатию L4.

Нервный корешок L1 выходит из отверстий L1-L2, его повреждение оценивается по кремастерному рефлексу (у мужчин).

Нервные корешки L2 и L3 выходят из отверстий L2-L3 и L3-L4 соответственно. При их поражении симптомы ухудшаются при чихании, кашле или выпрямлении ног.

Корешок L4 выходит через отверстия L4-L5. Вовлечение L4 оценивается с помощью пателлярного рефлекса. При сдавлении грыжей межпозвонк. диска появляется боль в спине, отдающая в переднюю часть бедра и медиальный отдел голени, сопровождающаяся потерей чувствительности в той же области, слабостью при сгибании и приведении бедра, слабостью при разгибании колена и снижением чувствительности (пателлярный, он же коленный, рефлекс).

Корешок L5 выходит через отверстия L5-S1. При сдавливании грыжей межпозвонкового диска возникает боль в спине, она отдает в ягодицу, латеральные поверхности бедра и голени, тыльную поверхность стопы и большой палец ноги. Нарушение чувствительности наблюдается в области перепонки между большим и вторым пальцами стопы, тыльной поверхности стопы и латеральн. части голени. Отмечается слабость при отведении бедра, сгибании колена, тыльном сгибании стопы, тыльном сгибании большого пальца стопы, инверсии стопы и вывороте. Слабость в тыльном сгибании стопы затрудняет ходьбу на пятках. Хроническая радикулопатия L5 может вызвать атрофию короткого разгибателя пальцев и передней большеберцовой мышцы передней ноги.

Нервный корешок S1 выходит в отверстиях S1-S2, поражение определяется с помощью ахиллова рефлекса. Грыжа межпозвонкового диска на этом уровне проявляется болью в крестце или ягодицах, боль иррадиирует в заднелатеральную часть бедра, икру, подошвенную или латеральную часть стопы или промежность. Потеря чувствительности присутствует на икроножной, боковой или подошвенной стороне стопы. Присутствует слабость при подошвенном сгибании стопы, разгибании бедра и сгибании колена. Слабость в подошвенном сгибании стопы вызывает неспособность ходить на цыпочках. Поражение этого отдела позвоночника может также вызвать недержание мочи и кала, сексуальную дисфункцию.

Наибольшее количество изменений поясничного отдела происходит на уровнях L4-L5 и L5-S1. Чтобы это проверить, выполняют еще несколько тестов.

Тест с подъемом прямой ноги, часто проводят при обследовании пациента с болью в пояснице. Пациент лежит на спине, удерживая ногу прямо, сгибая четырехглавую мышцу (исследуют ту конечность, у какой есть нарушения — боль, парестезии, слабость мышц). Врач поднимает ногу постепенно, в медленном темпе. Проба считается положительной, если у пациента возникают симптомы (боль и парестезии) под углом менее 45 градусов с иррадиацией ниже колена (признак Ласега). Это исследование наиболее полезно при диагностике радикулопатий L4, L5 и S1.

Тест со скрещенными прямыми ногами аналогичен тесту с подъемом прямой ноги, но проводится на “бессимптомной” здоровой ноге. Тест считается положительным, когда здоровая нога находится под углом 40 градусов, а в противоположной возникают боли. Положительный результат указывает на центральную грыжу диска с сильным раздражением нервных корешков.

Дальнейшее обследование

Дальнейшая оценка и визуализация показаны всем пациентам, но особенно необходимы, если по симптомам есть подозрение на серьезную основную патологию или неврологические изменения, симптомы быстро прогрессируют. Если нет реакции на консервативное лечение через два-три месяца после назначений, также рекомендуется повторная диагностика.

Лабораторные тесты. Скорость оседания эритроцитов и С-реактивный белок считаются маркерами воспаления. Их требуется выполнить при подозрении на хроническое воспалительное состояние или инфекционную причину в качестве этиологии. Общий анализ крови полезен при подозрении на инфекцию или злокачественное новообразование.
Рентгеновские снимки. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника — первоочередной тест, выполняемый при болях в пояснице. Стандартное обследование включает три проекции (прямая, боковая и косая), делают для оценки общего положения позвоночника, выявления переломов, а также дегенеративных или спондилопатических изменений. Снимки бокового сгибания и разгибания полезны для оценки нестабильности позвоночника. Сужение межпозвонкового пространства, остеофиты и компенсаторный сколиоз на рентгенограммах указывают на грыжу поясничного отдела позвоночника. При обнаружении острого перелома требуется дальнейшее обследование с помощью КТ, МРТ.
КТ. Чувствительный метод визуализации костных структур. КТ позволяет диагностировать кальцифицированную грыжу межпозвоночн. диска и любой процесс, приводящий к разрушениям кости. Однако, он недостаточен для осмотра нервных корешков, что делает его непригодным для диагностики радикулопатии. КТ-миелография — метод выбора для визуализации грыж межпозвонковых дисков у пациентов с противопоказаниями к МРТ. Однако метод инвазивен, есть побочные эффекты, требуется помощь квалифицированного рентгенолога. Миелография связана с последующими рисками — головная боль, менингеальная инфекция и радиационное облучение.

Сейчас все чаще применяют мультидетекторную компьютерную томографию, ее диагностический уровень почти равен МРТ.

МРТ считается золотым методом, подтверждающим подозрение на патологии позвоночника. Диагностическая точность приближается к 98%. Это максимально чувствительный и надежный вариант диагностики для обнаружения грыжи межпозвонкового диска благодаря качественной визуализации мягких тканей. При оценке послеоперационных поясничных радикулопатий рекомендуется проводить МРТ с контрастом, если нет других противопоказаний.

МРТ более эффективна, чем КТ, в дифференциации воспалительной, злокачественной или воспалительной этиологии радикулопатий и повреждений позвоночника. Показано и на ранних этапах обследования (симптомы длятся <8 недель), и позже, когда у больного проявляются яркая боль, неврологические отклонения, затруднения движения и с-м конского хвоста.

Диффузионно-тензорная визуализация (ДТВ) — это тип МРТ, используемый для обнаружения микроструктурных изменений в корешке нерва. Полезна для понимания изменений, развившихся после сдавления нервов грыжей, также для определения необходимости операции по поводу грыжи.

Дифференциальная диагностика:

болезненность в спине от удара;
напряжение мышц;
остеофиты;
спондилолистез;
дегенеративный спинальный стеноз;
синдром конск. хвоста;
эпидуральный абсцесс;
эпидуральные гематомы;
диабетическая амиотрофия;
метастаз;
анкилозирующий спондилоартрит;
синовиальные кисты;
невриномы.

Лечение

Большинство симптоматических проявлений грыжи проходят в течение 6-8 недель, поэтому ее обычно вначале лечат консервативно. Если присутствуют тревожные симптомы, вызывающие подозрение на неотложные состояния, прогрессирующий неврологический дефицит или синдром конского хвоста, вопрос о хирургии рассматривают сразу, в кратчайшие сроки. Консервативное и хирург. лечение в последнее время продемонстрировали хорошие результаты.

Некоторые исследования показали улучшение результатов в группах хирургического вмешательства, приводящего к более быстрому облегчению симптомов. Абсолютного критерия безоперационного или оперативного лечения нет, но есть относительные показания к срочному хирург. вмешательству у больных с тревожными сигналами.

Консервативное медицинское/интервенционное лечение

Этот подход считается предпочтительным для начального лечения больных с симптомами острой грыжи поясничного отдела позвоночника. Начинают с короткого курса покоя, рекомендаций по физ. упражнениям, назначения обезболивающих и физиотерапии. Часто симптомы облегчаются уже через 4-6 недель.

Из методов физиотерапии могут назначаться:

электронейромиостимуляция (электроанальгезия);
вытяжение позвоночника;
электрофорез с введением местных анестетиков.

Мануальная терапия и остеопатия снимают мышечные дисфункции.

Лечение боли можно начинать с умеренных доз НПВС, которые вводятся внутривенно или внутримышечно. Например, назначают эторикоксиб (Аркоксиа) с 60 мг в сутки. Также невролог может выписать другой вид препаратов.

Аутогравитационное вытяжение (тракционная терапия) позвоночника — один из самых безопасных и эффективных методов безоперационного лечения межпозвонковых грыж, протрузий, сколиотического нарушения осанки и сколиоза.

Если нет ответа, следующий шаг — опиоидные анальгетики. Но важно учитывать риски (в первую очередь привыкание) и побочки: у опиоидов они значительны, и такие лекарства следует назначать на минимальный период. Если симптомы сохраняются от шести недель, назначают трансфораминальные эпидуральные инъекции стероидов. Они обеспечивают обезболивание на срок от 2 до 4 недель. Чтобы обеспечить более точное введение лекарства эпидурально, рекомендуется использовать рентгеноскопию с контрастным усилением.

Медикаментозное и интервенционное лечение улучшает функции при грыжах с радикулопатией, когда не нужна экстренная операция.

Скидка на курс аутогравитационной терапии (вытяжение позвоночника): при единовременной оплате за курс от 10 сеансов — 20%, от 15 сеансов — 40%, от 20 сеансов — 50%. Скидка предоставляется только при условии прохождения рекомендованного курса. Для владельцев индивидуальной карты скидка 50% даже при разовом посещении.

Операция при грыжах

Хирургия считается крайней мерой. Для лечения радикулопатии при грыжах, широко применяются дискэктомия и ламинотомия. Операция показана больным со стойкими инвалидизирующими симптомами, не отвечающим на консервативное и медикаментозное лечение. Решение об операции принимают в течение 6-12 месяцев, это дает быстрое выздоровление и хороший прогноз.

Существует несколько методов выполнения хирургического вмешательства, к ним относят открытый доступ и малоинвазивный доступ. Первый вариант – открытая микрохирургическая дискэктомия. В целях минимально инвазивного подхода можно выделить две технологии: эндоскопическую и микрохирургическую. Но решение о типе вмешательства принимают исходя из морфологии и расположения грыжи межпозвонкового диска. Важно понимать, что минимально инвазивные методики характеризуются сокращением времени операции и числа осложнений, меньшей кровопотерей. Необходимость повторных операций или послеоперационных инфекций при всех вариантах примерно одинакова.

Полная замена поясничного диска при грыжах ПОП не получила широкого распространения, так как не дает преимуществ перед вышеперечисленными операциями.

Прогноз

Поясничные грыжи хорошо поддаются терапии. Часто симптомы разрешаются уже через полтора-три месяца без существенного медицинского вмешательства. Улучшение обусловлено фагоцитозом и ферментативной резорбцией экструдированного содержимого ядра. Также происходит уменьшение местного отека нерва, что облегчает боль и позволяет восстановить функции.

Однако, если жалобы сохраняются более 6 недель, вероятность улучшения без вмешательства хирурга меньше.

Послеоперационный прогноз (более быстрое восстановление функций) лучше, если наблюдают:

значительную предоперационную боль в ногах и пояснице,
более короткую продолжительность симптомов,
более молодой возраст,
лучшее состояние психического здоровья,
повышенные предоперационные физическ. нагрузки.

Осложнения патологии

Развитие хронических болей в спине остается одним из основных осложнений грыж. Неправильное/несвоевременное лечение приводит к необратимому повреждению нерва и невропатической боли у больных с тяжелой компрессией корешков. Осложнения, связанные с хирург. вмешательствами или эпидуральными инъекциями стероидов, перечислены ниже.

Эпидуральные инъекции стероидов:

повреждение нерва;
пункция твердой мозговой оболочки, вызывающая позиционную (со сменой положения) головную боль;
инфекционное заболевание;
эпидуральный абсцесс;
эпидуральная гематома;
паралич (очень редко).

Хирургическое вмешательство:

ухудшение функций;
разрыв дурального мешка;
послеоперационная инфекция;
повреждение нервн. корешка;
рецидивирующая грыжа дисков;
повреждение крупных сосудов (аорты и полой вены) вследствие перфорации продольной связки;
эпидуральный фиброз.

Грыжа поясничного отдела часто представляет собой проблему. У пациентов могут быть неспецифические признаки, например, изменение чувствительности. Другие больные не обращаются к неврологу, пытаясь “лечить” боли в пояснице самостоятельно мазями и компрессами. Но важно как можно быстрее провести диагностику грыж и изменений позвоночника, тогда эффект от лечения сохранится надолго.

Врачи «Медицинского центра Да!» проведут подробную консультацию, расскажут о всех методах лечения позвоночных грыж, включая альтернативные. Объяснят плюсы и минусы, последствия и результаты лечения. Мы помогаем максимально быстро решить проблему пациента, не навязывая лечение.