Пульсирующий шум в ушах — причины, диагностика, лечение

При пульсирующем шуме в ушах слуховое восприятие повторяется синхронно с сердцебиением пациента. Это относительно редкий вид шума в ушах, требующий сложной дифференциальной диагностики. Причины этого симптома различны — и гипертония, и осложнения ЛОР-болезней, но чаще всего очень серьезные, вплоть до выраженного атеросклеротического сужения артерий и опухолей, требующих операции. Поэтому при ритмичном шуме в голове, рекомендуется своевременно обратиться за обследованием и лечением.

Приглашаем вас в «Медицинский центр Да!», где работают опытные врачи неврологи и врачи других специализаций. Наши специалисты проведут полный неврологический осмотр, поставят диагноз и подберут лучшие варианты терапии.

Кратко о проблеме

Шум в ушах — это восприятие звука при отсутствии слухового стимула, очень частая, но, к сожалению, многими игнорируемая жалоба. Бывает острым или хроническим, в зависимости от основной патофизиологии. До 75% взрослых хотя бы раз испытывали острый или хронический шум в ушах. 

Классифицировать его можно по-разному: громкий/приглушенный, постоянный/периодический, свистящий/шипящий, но, самый важный момент — дифференцировать пульсирующий и непульсирующий шум в ушах. Это важно и для диагностики, и для лечения.

Наиболее распространенная форма шума в ушах монотонная (не пульсирующая), самая частая его причина — пресбиакузис.

Пульсирующий шум в ушах — редкая форма (около 10%), представляет собой ритмичный шум, слышимый в голове и/или ушах, пульсирующий с той же частотой, что и сердцебиение. Все остальные слуховые восприятия, даже когда ритмичный звук ощущается (возможно при других типах шума в ушах), но ритм не совпадает с пульсом, относятся к монотонным.

Причины пульсирующего шума — серьезные заболевания, делятся на: 

• Сосудистые. Включают артериальные или венозные сосудистые патологии: дуральная артериовенозная фистула (dAVF), артериовенозная мальформация (AVM), аневризма, стеноз или расслоение внутренней сонной артерии, врожденные сосудистые варианты, стеноз поперечного синуса. 
• Несосудистые. Включают: новообразования (например, параганглиомы), костную патологию, идиопатическую внутричерепную гипертензию и системные заболевания (например, анемия). 

Пульсирующий шум в ушах воспринимается в большинстве случаев односторонне. Двусторонний встречается реже, в случае системного сосудистого заболевания или наличия срединного сосудистого поражения, например, АВФ (артериовенозной фистулы) верхнего сагиттального синуса.

Распространенность шума в ушах плохо определена, так как нет стандарта для его определения. До 75% взрослых хоть раз испытывали этот симптом. Обзор литературы показал, что распространенность стойкого тиннитуса составляет от 5,1 до 42,7% (широкий диапазон во многом связан с индивидуальным восприятием), преобладает у мужчин и увеличивается почти линейно с возрастом. Примерно у 10% пациентов возникает пульсирующая форма.

Причины

Этиологию пульсирующего шума в ушах можно разделить на две категории (таблица 1).

Таблица 1. Причины пульсирующего шума в ушах

Сосудистые патологии

Артериальные причины встречаются чаще:

• Наиболее распространенной причиной перемежающегося пульсирующего шума в ушах считается неконтролируемая гипертензия. Правильное ее лечение имеет первостепенное значение, поскольку дальнейшие вмешательства будут не нужны. 
• Другая распространенная артериальная причина — турбулентный поток через артерии. Различные условия могут нарушать ламинарный поток, приводящий к турбулентности, и именно этот турбулентный поток слышат пациенты, ощущая пульсирующий шум в ушах. 
• Наиболее распространенная причина пульсирующего шума в ушах — атеросклеротическое заболевание сонных артерий. Стеноз сонных артерий из-за образовавшихся бляшек вызовет турбулентный поток через сонные артерии, что будет восприниматься пациентом как ипсилатеральный пульсирующий шум в ушах. 
• Естественные изменения положения основной артерии также могут вызывать пульсирующий шум в ушах. Это возможно даже у пациентов без атеросклеротического заболевания с нормальным АД. 
• Фибромышечная дисплазия. Стенки артерий становятся толстыми предположительно вследствие фиброза и гипертрофии мышечной ткани (точная причина не найдена), они сужаются, возникает шум в ушах пульсирующего характера. Патология не связана с атеросклерозом и воспалением.
• Болезнь Такаясу. Воспаление артерий аутоиммунного характера, встречается редко. 
• Другая сосудистая этиология — параганглиомы (гломусные опухоли) яремного отверстия и среднего уха или каротидного тела. У пациентов обычно наблюдается односторонний пульсирующий шум в ушах, опухоль можно увидеть при отоскопии.

Наиболее распространенной венозной причиной считается идиопатическая внутричерепная гипертензия (ИВЧГ), также известная под названием псевдоопухоль головного мозга. Пациентов беспокоит двусторонний пульсирующий шум в ушах, чаще всего наблюдается у молодых женщин с ожирением. Сопутствующие симптомы — изменения зрения и головные боли. Предлагаемая патофизиология заключается в том, что пациенты ощущают ритмичные изменения давления спинномозговой жидкости.

Не связанные с сосудами

Причины, не связанные с сосудами, включают метаболические изменения, вызывающие увеличение сердечного выброса, например. при беременности, отклонениях щитовидной железы.

 (такие как беременность, анемия и тиреотоксикоз) и миоклонус мускулатуры неба и среднего уха. Рисунок 

Соматосенсорный пульсирующий шум в ушах — форма шума в ушах, вызванная стимуляцией соматосенсорных, соматомоторных и зрительно-моторных цепей головного мозга различными причинами. Например, давлением на миофасциальные триггерные точки движениями глаз или сильными мышечными сокращениями. Не связана с сосудистыми изменениями.

Диагностика

Когда у пациента появляется шум в ушах, наиболее важной задачей становится тщательный сбор анамнеза. Ключевые моменты:

• Первый важный шаг- определить тип шума в ушах (пульсирующим или монотонный). 
• Следующий шаг — выяснить локализацию (односторонний или двусторонний). 
• Другие важные вопросы включают: начало симптомов, отягчающие или облегчающие факторы, продолжительность и изменение качества или тяжести симптомов. 

Все это помогает определить круг обследований. Например, при жалобах на очень громкий, невыносимый пульсирующий шум в ушах, необходимо добавить к дифференциальной диагностике артериовенозную мальформацию. 

• Жалобы на шум в ушах требуют тщательного отологического анамнеза: выявления сопутствующих симптомов потери слуха, головокружения, отореи, оталгии, воздействия шума и неврологических дефектов. Нужно спросить, не было ли среднего отита и операций на голове и шее, это очень важно для дифференциальной диагностики. 
• Необходимо узнать список принимаемых лекарств, поскольку некоторые, например, антибиотики и химиотерапевтические, ототоксичны. Отдельные безрецептурные, например, НПВС, аспирин и растительные добавки, могут ухудшить симптомы шума в ушах. 
• Выяснение перенесенных патологий имеет важное значение, поскольку различные заболевания могут проявляться пульсирующим шумом в ушах. Нужно расспросить о наличии аутоиммунных заболеваний в семье, особенно при подозрении на васкулит (болезнь Такаясу). 
• Обязательно узнать среднюю величину АД, бывают ли скачки давления и принимаются препараты или нет, поскольку гипертензия без лечения/не поддающаяся лечению вызывает пульсирующий шум в ушах.

Такой подробный опрос и физический осмотр позволит дополнительно разделить пульсирующий шум в ушах на субъективный и объективный. 

• Каждый пациент должен пройти углубленное обследование головы и шеи. Особое внимание нужно уделить пневматической отоскопии, обследованию черепных нервов и обследованию с помощью камертона. Отоскопия помогает в выявлении параганглиом, аберрантных сонных артерий, среднего отита и дисфункции евстахиевой трубы. Параганглиомы барабанной перепонки (гломусные опухоли) проявляются пульсирующей массой на медиальной стороне барабанной перепонки. Ритмичные движения барабанной перепонки свидетельствуют о ее миоклонусе. 
• В дополнение к осмотру головы и шеи важно провести полное обследование сердца, включая аускультацию на наличие шумов в сонных артериях. Диагностика сердца (УЗИ, ЭКГ) дает возможность оценить различные отклонения — шумы в сонных артериях, гипертензию и аортальный стеноз. Если обнаруживается, что шум в ушах синхронен с сердцебиением, это подтверждает лежащую в основе артериальную патологию

После опроса, обследование пациентов с пульсирующим шумом в ушах должно начинаться с оценки показателей слуха, включающей применение камертонов (тестирование чистый тон) и речевую аудиометрию с тимпанограммами. Если отмечается потеря низких частот не менее 20 дБ, целесообразно повторить аудиограмму с легким давлением на ипсилатеральную внутреннюю яремную вену. 

Результаты основных этих тестов в большинстве случаев будут нормальными, но их используют для исключения определенных заболеваний, вызывающих пульсирующий шум в ушах. 

После такой первичной оценки состояния, назначают комплекс обследований. Вот краткое руководство по различным используемым методам визуализации.

УЗИ

При ультразвуковом сканировании используется метод, называемый доплером. УЗДГ показывает строение сосудов (толщину стенки, извитость), кровоток в кровеносных сосудах на шее и позволяет выяснить отклонения (бляшки, стеноз, тромбы). Делится на: 1) дуплексное сканирование артерий шеи, снабжающих кровью мозг (БЦА, брахиоцефальных артерий) и 2) транскраниальное, когда исследуют внутричерепные сосуды. Оба исследования лучше проводить с цветным картированием кровотока, позволяет точно узнать скорость движения крови на различных участках, увидеть строение сосудов. Как правило, проводятся сразу оба метода.

Рекомендуется в качестве начального, первого исследования. Допплерографию обязательно следует назначать при подозрении на стеноз сонных артерий.

Чаще всего УЗДГ проводят до проведения МРТ/КТ. Более сложные радиологические исследования, будут не всегда нужны, более того, могут быть бесполезны при причинах, не связанных с сонной артерией.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ создает изображения головы и внутреннего уха, используя статические магнитные поля и радиочастоты, а не рентгеновские лучи. Одни состояния более четко выявляются при МРТ, другие — при КТ. Поэтому некоторым может потребоваться и КТ, и МРТ.

Магнитно-резонансная ангиография (МРА)

МРА используется для получения изображений внутричерепных артерий и вен и позволяет выявить любые аномалии или сужения кровеносных сосудов. Может проводиться с применением контрастного вещества.

Компьютерная томография (КТ)

Этот метод использует рентгеновские лучи для получения более подробных изображений головы и шеи.

Компьютерная томографическая ангиография (КТА)

Подразумевает введение инъекции контрастного вещества, а затем выполнение компьютерной томографии. Этот метод позволяет получить подробную картину кровотока в сосудах головы и шеи.

В целом, и КТ, и МРТ считаются дополнительными методами визуализации для выявления сосудистой этиологии пульсирующего шума в ушах. При подозрении на артериальную этиологию, недостаточно четко определяемую дуплексным сканированием, следует выполнить КТА. КТА также позволяет выявить аневризмы, они могут проявляться пульсирующим шумом в ушах. МРА лучше оценивает изменения венозного оттока. Целесообразно получить КТ височных костей, если есть клиническое подозрение на патологию этой области. При наличии очаговой симптоматики, подозрении на повреждение нервов, необходимо КТ или МРТ для выявления более серьезных причин пульсирующего шума в ушах.

Лечение 

Шум в ушах — это симптом, чтобы его вылечить, нужно определить с чем он связан. Причину пульсирующего шума в ушах удается установить примерно у 70% пациентов, в зависимости от нее планируют лечение. Плюс учитывают состояние пациента и сопутствующие болезни. 

Например, хирургическое вмешательство требуется при наличии опухоли, выраженном стенозе сосудов. При гипертензии обязателен прием препаратов, контроль АД и наблюдение терапевта. Всем рекомендуется снижение потребления кофеина, отказ от курения, прогулки на свежем воздухе, когнитивно-поведенческая терапия.

Врачи «Медицинского центра Да!» проведут подробную консультацию, расскажут о всех методах лечения включая альтернативные. Объяснят плюсы и минусы, последствия и результаты лечения. Мы помогаем максимально быстро решить проблему пациента, не навязывая лечение.

Дифференциальная диагностика

Дифференциал для пульсирующего шума в ушах очень широк. Важно сначала попытаться определить его происхождение, сосудистое или несосудистое. Сосудистые поражения требуют дальнейшей классификации по артериальной и венозной этиологии.

Общие болезни, требующие исключения:

• артериовенозная фистула;
• атеросклеротический стеноз сосудов;
• идиопатическая внутричерепная гипертензия;
• аномальная базилярная артерия;
• параганглиома;
• миоклонус (напряжение) барабанной перепонки, окклюзия; 
• болезнь Педжета;
• отосклероз.

Специфической профилактики пульсирующего шума в ушах нет, поскольку это проявление какого-либо заболевания. Периодические консультации отоларинголога рекомендуются лицам, чья работа связана с производственным шумом, гипертоникам, страдающим хроническими ЛОР-патологиями и частыми инфекциями ВДП, в том числе COVID-19.