С возрастом в работе периферической и центральной нервной системы происходят структурные, нейрохимические и функциональные изменения, влияющие на восприятие и контроль боли.

Содержание:

Изменения в восприятии боли с возрастом

Периферическая нервная система:

Снижается количество миелинизированных и немиелинизированных нервных волокон в коже.
Возрастает доля повреждённых и деградировавших волокон.
Замедляется передача импульсов по нервным волокнам.
Уменьшается количество веществ, передающих болевые сигналы.

Особенно страдают волокна А-дельта, отвечающие за быстрое распознавание, локализацию и оценку интенсивности острой боли.

Центральная нервная система:

Происходит деградация и потеря миелина в нейронах задних рогов спинного мозга и некоторых областях головного мозга, связанных с восприятием боли.
Уменьшается концентрация нейропептидов.
Снижается плотность опиоидных рецепторов и синтез эндогенных опиоидов в головном мозге.
Уменьшается количество серого вещества в участках мозга, ответственных за контроль боли.

Психофизические изменения:

Повышение болевого порога для термических раздражителей.
Снижение болевого порога для раздражителей давления.
Снижение толерантности к боли из-за нарушений эндогенных механизмов центрального торможения боли.
Нарушения нейропластичности центральной нервной системы (ЦНС), приводящие к более длительному сохранению процессов центральной сенсибилизации, инициированные эпизодом острой боли.

Клинические и экспериментальные исследования показали, что изменения, происходящие в периферической и центральной нервной системе у пожилых людей, влияют на процессы генерации и контроля боли. Повреждение A-дельта-волокон ослабляет механизмы возникновения острой боли, поэтому пожилые люди испытывают менее выраженную боль при повреждении или остром заболевании.

Это явление часто наблюдается в клинической практике, когда у пожилых людей острые заболевания: инфаркт или аппендицит, протекают безболезненно. Однако это приводит к риску не заметить серьёзное заболевание, поэтому врачи должны учитывать, что острое заболевание у пожилых людей проявляется совершенно другими симптомами боли, чем у молодых.

У пожилых людей важно учитывать феномен ослабления нисходящих механизмов контроля боли. Это означает, что нервная система пожилых людей склонна поддерживать центральную сенсибилизацию. В клинической практике это приводит к более высокому риску того, что эпизод острой боли перейдет в хроническую. Пожилым людям сложнее справляться с болью и контролировать её с помощью фармакотерапии.

При выборе фармакотерапии для пожилых людей важно учитывать влияние на центральные механизмы.

Клиническое обследование пожилого пациента с хронической болью

Оценка тяжести боли у пожилых людей — сложная задача. Это связано с тем, что у них много источников боли, и оценка осложняется когнитивными нарушениями, депрессией, деменцией, нарушениями зрения и/или слуха.

Для оценки боли у пожилых пациентов рекомендуются следующие шкалы:

Числовая (Numerical Rating Scale — NRS),
Визуально-аналоговая (Visual Analogue Scale — VAS),
Вербальная (Verbal Rating Scale — VRS),
Изобразительная (Faces Pain Scale — FPS) — для пациентов с отсутствием или незначительными когнитивными нарушениями.

Поведенческие шкалы DOLO-Plus, PACSLAC, PAIC, MOBID2, PAINAD — рекомендуются пожилым людям с трудным контактом и/или деменцией. Эти шкалы включают элементы наблюдения, связанные с выражением лица, вокализацией и движениями тела.

При оценке интенсивности боли у пожилых людей следует учитывать её уровень как в состоянии покоя, так и во время движения, например, при выполнении повседневных действий или во время реабилитации/ухода.

Для оценки боли у пожилых людей можно использовать шкалу ДОЛОПлюс, состоящую из 10 разделов. Каждый раздел отражает соматический, психомоторный и психосоциальный аспекты боли. Для каждого раздела можно выбрать один из четырёх уровней интенсивности боли, от 0 до 3 баллов.

Если сумма баллов по всем разделам составляет 5 и более из возможных 30, это считается пограничным уровнем боли.

Исследования, проведённые в отделениях паллиативной и гериатрической помощи, подтвердили, что шкала ДОЛО-Плюс хорошо подходит для оценки боли у пожилых людей, так как она чувствительна и согласуется с оценкой по шкале ВАШ.

Опрос должен быть направлен на выявление медицинских, психологических и социальных факторов, влияющих на боль. Пример опроса представлен в таблице 1.

Физикальное обследование должно включать оценку соматических и когнитивных нарушений, подвижности и равновесия, чтобы выявить риск падений.

Визуализацию (например, рентген или МРТ) следует проводить только в случае, если анамнез и физикальное обследование указывают на наличие заболевания, требующего специализированного вмешательства, например, остеоартрита бедра.

Таблица 1. Пример опроса при болях у пожилых пациентов

Оцените, насколько сильной была боль в течение последней недели.
Сколько дней на прошлой неделе вы не могли заниматься тем, чем хотели, из-за боли?
Как часто боль мешала заботиться о себе (купаться, одеваться, ходить в туалет) за последнюю неделю?
Как часто боль мешала выполнять домашние дела (покупки, приготовление пищи, вождение автомобиля, оплата счетов) за последнюю неделю?
Как часто вы участвовали в приятных событиях (хобби, встречи с друзьями, путешествия) за последнюю неделю? Если боль мешала это делать, укажите, как часто.
Как часто вы занимаетесь спортом? Если боль мешала заниматься спортом за последнюю неделю, укажите, как часто.
Мешает ли боль ясно мыслить?
Влияет ли боль на аппетит? Похудели ли вы?
Влияет ли боль на сон? Насколько часто за последнюю неделю?
Влияет ли боль на энергию, настроение, личность или отношения с другими людьми?
Сколько раз вы принимали обезболивающие за последнюю неделю?
Как вы сейчас оцениваете своё состояние здоровья? Отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо или очень плохо?

Терапия хронической боли

Лечение хронической боли у пожилых людей имеет свои особенности. Пожилые люди более подвержены побочным эффектам, связанным с приёмом лекарств и интервенционными процедурами. Поэтому на врачах лежит ответственность предотвращать ненужные страдания пациентов, особенно в конце их жизни.

Клинические аспекты, влияющие на качество и эффективность лечения боли у пожилых людей:

Сопутствующие заболевания и полипрагмазия. В среднем у пациентов старше 65 лет наблюдается 4,3 сопутствующих заболевания. У трети пациентов старше 85 лет их количество превышает четыре. Две трети пациентов старше 60 лет принимают более четырёх различных препаратов. Половина пациентов используют безрецептурные средства и пищевые добавки.
Синдром хрупкости.
Более высокий риск побочных эффектов от лекарств и инвазивных процедур.
Повышенный риск взаимодействия лекарств и заболеваний.
Ухудшение соблюдения пациентами медицинских рекомендаций.

Рекомендуется комплексное лечение, включающее фармакотерапию, реабилитацию, физиотерапию, нейромодуляцию, психотерапию и интервенционные методы у отдельных пациентов.

Перед использованием системной фармакотерапии следует рассмотреть возможность применения методов с меньшим риском побочных эффектов, например, нефармакологических методов или местного применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или глюкокортикоидов.

Если немедикаментозные методы не дают желаемого эффекта, следует рассмотреть возможность применения фармакотерапии.

Важно отметить, что у пожилых людей системные анальгетики следует назначать с осторожностью из-за повышенного риска побочных эффектов, токсичности и лекарственного взаимодействия.

При выборе анальгетика необходимо учитывать возраст пациента и интенсивность боли, её механизм (рецептивная или нейропатическая).

Источники

Гибсон С.Дж., Ондер Г., Кац Б.: Рекомендации по лечению боли у пожилых людей, 2018;
Кресс Х.Г., Альбек К., Алдингтон Д. и др.:. Лечение хронической боли у пожилых пациентов требует ИЗМЕНЕНИЯ подхода, 2014 г;
Люсье Д.: Фармакотерапия боли у пожилых пациентов, 2016;
Макрис и др.: Лечение постоянной боли у пожилых пациентов, 2014;
Растоги Р., Мик Б.Д.: Лечение хронической боли у пожилых и ослабленных пациентов: поиск подходящего персонализированного метода контроля, 2013;
Абдулла А., Адамс Н., Боун М. и др.: Британское гериатрическое общество. Руководство по лечению боли у пожилых людей. Возраст и старение, 2013;
Группа Американского гериатрического общества по фармакологическому лечению постоянной боли у пожилых людей: Фармакологическое лечение постоянной боли у пожилых людей. Дж. Ам. Гериатр. Сок., 2009.