Дизартрия как фактор, влияющий на процесс общения у людей с некоторыми видами деменции

При поражении полушарий головного мозга у взрослых пациентов часто возникают различные аспекты речевых нарушений. Это сложная конструкция, которая регулируется сложной корково-подкорковой нервной системой. Эта система может быть дезорганизована из-за различных патологических механизмов.

Одним из расстройств, подтверждающих эту точку зрения, является дизартрия. Это нарушение речи может возникнуть при заболеваниях центральной нервной системы различной дегенеративной, метаболической или демиелинизирующей природы.

Дизартрия — это одно из наиболее распространённых последствий хирургического вмешательства на головном мозге из-за травм, опухолей или инфекций. Частота таких последствий увеличивается с развитием цивилизации.

Дизартрия — это нарушение моторной речи, которое возникает из-за структурных и функциональных изменений в пирамидной и экстрапирамидной системах, мозжечке, спиноцеребеллярном тракте и периферических нервах. Эти изменения влияют на опорные мышцы речевого органа.

Дизартрия возникает из-за нерегулярности, силы, быстроты, объёма и стабильности движений, которые важны для правильного дыхания, фонации и артикуляции.

Согласно классическому определению, дизартрия — это совокупность дыхательных, голосовых и артикуляционных нарушений, которые возникают из-за структурных повреждений головного мозга и нервных трактов. Эти повреждения влияют на контроль мышц речевого органа и приводят к искажениям в звуковом выражении, нарушению распределения фонем и просодической организации звукового процесса.

Синдром дизартрии может иметь разную интенсивность: от незначительных отклонений, которые не влияют на понимание речи, до серьёзных общих патологий, которые препятствуют эффективному вербальному общению и контакту пациента с семьёй или медицинским персоналом.

Поэтому при выявлении речевых нарушений, таких как дизартрия, важно понимать, насколько понятно высказывание пациента и какие барьеры могут возникнуть в процессе языкового общения.

Цель этой работы — теоретически рассмотреть проблему дизартрии и её связь с некоторыми заболеваниями головного мозга.

Что такое дизартрия

Дизартрия — это нарушение речи, которое встречается как у детей, так и у взрослых. Оно описано в работах логопедов, фониатров, неврологов и нейропсихологов.

Это расстройство возникает на уровне исполнительного механизма речи и связано с изменениями в нервной системе. Изменения могут быть структурными или функциональными. Они затрагивают пирамидные, экстрапирамидные, мозжечковые и мозжечковые пути, а также периферические нервы, которые снабжают мышцы речевого аппарата.

Дизартрия может быть вызвана различными заболеваниями центральной нервной системы. К таким заболеваниям относятся дегенеративные, метаболические и демиелинизирующие заболевания, которые в основном поражают подкорковые структуры головного мозга.

Дизартрия также может быть одним из наиболее частых последствий хирургических вмешательств на головном мозге, таких как травмы или опухоли.

Что такое дизартрия и в чём её суть?

Термин «дизартрия» происходит от двух греческих слов: «dys» — «аномалия» и «arthros» — «сустав, конечность».

Анализ перевода показывает, что слово «дизартрия» означает аномалию, дефект сустава, а не нарушение речи. Однако истинное значение этого термина можно понять, если обратить внимание на состав слова.

Сустав — это место соединения двух элементов, каждый из которых движется по своей оси и плоскости. Однако комбинация этих элементов создаёт новое движение, которое отличается от их отдельных движений.

Во время разговора речевой аппарат выполняет множество мелких, плавных и сложных движений. Эти движения формируют поток воздуха, который выходит из лёгких через рот. Воздух превращается в звуки, которые становятся фонемами.

Дизартрия — это нарушение речи, которое возникает из-за повреждения нервных путей, отвечающих за передачу импульсов, связанных с речью.

Другими словами, это нарушение двигательной активности речевых органов, которое проявляется в виде дисфункции мышц речевого аппарата. Это может быть вызвано парезом, медлительностью, атаксией, изменением фона или дополнительными движениями.

Нарушения речи при дизартрии также могут быть связаны с проблемами дыхательной системы. Это происходит, когда воздух не может свободно проходить через речевой аппарат, что влияет на воспроизведение звуков, фонацию, артикуляцию и просодию.

Заболевания, которые влияют на способность правильно произносить звуки

В ходе логопедического исследования дизартрии у взрослых пациентов, страдающих нейродегенеративными заболеваниями, такими как болезнь Вильсона, мозжечко-оливковая дегенерация, нейроборрелиоз, а также болезнь Паркинсона и хорея Хантингтона, были получены интересные результаты.

Болезнь Паркинсона (паркинсонизм) — это группа симптомов, которые указывают на дегенеративное заболевание подкорковых структур. Причиной этого заболевания могут быть различные факторы, такие как воспаление, атеросклероз, отравление, черепно-мозговые травмы или электрошок, опухоли базальных ганглиев или нейролептики, которые принимает пациент.

При изучении языковых проблем, связанных с болезнью Паркинсона, можно выделить три подхода к исследованию. Первый подход акцентирует внимание исключительно на дизартрической природе нарушений выразительной речи. Второй подход рассматривает языковые нарушения в контексте симптомов подкорковой деменции. Третий подход, основанный на ситуационно-экспериментальном анализе, направлен на изучение отдельных речевых функций и деятельности пациента.

Диагностика дизартрита при паркинсонизме позволяет различать подъязычные расстройства в виде гипотензии и / или экстрапирамидной дизартрии в гипертонической и гипокинетической формах. Эти расстройства связаны с пониженной высотой и громкостью голоса, медленной и монотонной интонацией, трудностями артикуляции (так называемое бормотание) и непроизвольным повторением слов, фраз и, реже, слогов (так называемые палилалии). 

Кроме того, у пациента наблюдаются нарушения почерка (так называемая микрофотография). 

Во втором подходе исследования языковые проблемы в форме дизартрии являются одной из клинических особенностей подкорковой деменции, рассматриваемой при сравнении ее с дисфункцией Альцгеймера. Оказывается, у больных болезнью Паркинсона наблюдаются дефициты пластичности поведения, проявляющиеся в персеверации, трудности при переходе от одного критерия классификации к другому или нарушения в воспроизведении последовательностей словесных стимулов. 

У пациентов, прошедших медикаментозное лечение, наблюдаются: замедление выразительной речи, трудности с артикуляцией реализации гласных, нарушения вербальной беглости, которые по содержанию более выражены, чем в формальной и так называемой потеря выделенной категории, персеверация, нарушение наименования и понимания услышанного текста. Проблемы с артикуляцией у пациентов с паркинсонизмом определенно преобладают над дефицитом интеллекта и вербальной памяти по сравнению с пациентами с деменцией Альцгеймера. 

При третьем клиническом подходе болезнь Паркинсона характеризуется тоническими, звуковыми и артикуляторными нарушениями выразительной речи. К тому же речь больных приглушена, однообразна,

У людей с болезнью Паркинсона, как правило, нет проблем с пониманием речи на уровне восприятия и смысла. Если возникают сложности, связанные с провалами в памяти или быстрой речью, то их можно решить, замедлив темп речи собеседника.

Болезнь Хантингтона, также известная как хроническая болезнь Хантингтона, — это генетическое заболевание, которое приводит к постепенному разрушению клеток мозга. Оно проявляется в виде непроизвольных движений и психических расстройств, таких как слабоумие.

При этом заболевании поражаются определённые участки мозга, включая хвостатое ядро и оболочку, а также бледный шар и кору головного мозга, особенно лобные доли. Кроме того, наблюдается расширение желудочковой системы.

В случае тяжёлого заболевания у пациента могут наблюдаться признаки дизартрии, которые затрагивают дыхательную, звуковую и артикуляционную системы. Это приводит к нарушениям ритма дыхания, нестабильности темпа и громкости речи, а также к проблемам с артикуляцией. В результате речь становится взрывной, невнятной или даже совершенно неразборчивой.

На ранних и более лёгких стадиях заболевания обычно возникают трудности с подбором слов, замедление темпа речи, проблемы с пониманием услышанного и упрощение синтаксических конструкций.

Болезнь Вильсона (гепатолентикулярная дегенерация) — это генетически детерминированное нарушение транспорта и управления медью, которое приводит к повреждению внутренних органов, особенно печени и центральной нервной системы, и в частности ядер основания таламуса и белого вещества. Доминирующими неврологическими симптомами являются симптомы поражения экстрапирамидной системы в виде гипертонически-гипокинетического синдрома с типичным дрожанием рук (маховыми движениями).

У людей с выразительной речью можно наблюдать разнообразные проблемы: от ослабления голоса до неуверенных движений губ и языка или шёпота. Также могут быть нарушения в ритме речи, например, замедление или ускорение темпа, а иногда речь может блокироваться из-за сильного дрожания рук или общего напряжения мышц. Кроме того, возможны проблемы с артикуляцией, повторение слогов и слов.

Эти особенности речи в значительной степени определяют способы общения людей с таким типом клинического состояния.

При письме у таких людей могут возникать тонико-кинетические нарушения, которые проявляются в виде микрофотографий, линий и разделения слов на отдельные буквы.

Дизартрия: классификация

Причины дизартрии также служат основой для её классификации. Логопеды часто используют классификацию, основанную на локализации нарушений. В 1978 году Совак разработал систему, которая включает шесть типов дизартрии: бульбарную, мозжечковую, корковую, пирамидную, экстрапирамидную и смешанную.

• Бульбарная дизартрия. Возникает из-за повреждения двигательных ядер в луковице (мозговом веществе) или нервов, которые питают речевой аппарат. В результате мышцы речевого аппарата могут быть парализованы частично или полностью. Если паралич частичный, то больше всего искажаются звуки, для которых требуется точная координация и напряжение мышц. Такие расстройства часто сопровождаются проблемами с пережёвыванием и глотанием пищи.
• Мозжечковая дизартрия. Также известная как атактическая, возникает из-за повреждения мозжечка или мозжечковых проводящих путей. Это приводит к нарушению координации движений органов речи. Во время речи артикуляционные движения становятся некоординированными и неравномерными. Пациент не может замедлить быстрые движения и быстро изменить положение языка. В процессе речи он часто делает паузы, а его речь становится похожа на речь пьяного человека.
• Корковая дизартрия. Возникает из-за повреждения моторной области коры головного мозга, которая отвечает за речь. Это поля 4, 6, 8 и 44. Поля, отвечающие за работу языка, нижней челюсти, глотки и гортани, расположены в нижней части прецентральной извилины. Двустороннее повреждение этих полей приводит к параличу соответствующих органов, а одностороннее — к снижению их подвижности. При корковой дизартрии также нарушаются более сложные структуры речи. Пациенты испытывают трудности с произнесением коротких и простых слов.
• Пирамидная дизартрия. Возникает из-за повреждения пирамидного пути, который ведёт к двигательной области коры и ядрам нервов в луковице. Таким образом, повреждение затрагивает кортико-ядерные пути и ядра бульбарного нерва. В речи пациента наблюдается повышенное напряжение спастического речевого аппарата, которое уменьшается при повторении пассивных движений. Спастический паралич делает артикуляционные движения чрезмерными и несогласованными. Речь пациента становится медленной и неплавной, а произношение многих звуков искажается. Кроме того, в речи пациента наблюдаются изменения фонации, указывающие на сужение голосовой щели. Голос становится хриплым, низким, слабым и напряжённо-сдавленным. В конце выдоха можно услышать ворчание и заметные паузы в звуках. Этот вид дизартрии похож на заикание.
• Экстрапирамидная дизартрия. Возникает из-за повреждения экстрапирамидной системы, которая включает поперечнополосатое тело, бледный шар, красное ядро и нервные пути, ведущие к луковице. Она может протекать в двух формах: гипертонической и гиперкинетической. При гипертонической форме речь пациента «застывает», становится невнятной и медленной, а предложения часто остаются незаконченными. При гиперкинетической форме речь пациента характеризуется неорганизованными и неточными движениями органов, а также неточной артикуляцией. Кроме того, речь становится медленной, нарушается высота звука, мелодия и ритм. Дыхание пациента становится размытым, а голос — гортанным и плаксивым.
• Смешанная дизартрия. Это сочетание пяти вышеперечисленных форм дизартрии. Для этого типа характерны смешанные симптомы с коморбидными нарушениями дыхания, которые возникают как при разговоре, так и в состоянии покоя. Дыхание пациента становится коротким и поверхностным, а выдох — через нос. Во время речевых актов дыхание может быть нормальным, но чаще всего оно нарушается из-за нарушения координации дыхания и артикуляции. Голос пациента становится слабым, с изменённой интенсивностью и высотой, а артикуляция — нечёткой и искажённой. Это происходит из-за неподвижности языка, открытого рта, трудностей в произношении голоса, а также изменения акцентов, высоты тона и длительности звуков.

Методы лечения

Задача терапии при дизартрии — сделать речь более понятной для окружающих. Это особенно важно для людей, которые не могут говорить.

Чтобы достичь этой цели, используются различные методы лечения. Один из них — кинезический контроль. Он включает в себя работу с позой и движениями тела, а также с жеванием и глотанием.

Кроме того, важно улучшить дыхание. Для этого нужно скорректировать дыхательный путь, ритм дыхания, а также контролировать длину и силу выдоха.

Ещё один метод — работа с голосом. Он включает в себя коррекцию голосового нападения, контроль качества, громкости и высоты голоса.

Также важно улучшить моторику органов речи, артикуляцию и разборчивость. Для этого используются отдельные и попеременные движения, а также контроль скорости речи.

Наконец, нужно работать над просодическим произнесением. Это включает в себя контроль темпа и ритма речи, интонации и акцентуации.

Кроме того, важно развивать языковые навыки и использовать альтернативные способы общения.

Методика управления движениями

Программа, направленная на контроль движений тела, включает в себя изменение и улучшение позы. Она начинается с полного расслабления мышц речевого аппарата и скелета.

Для достижения этой цели терапевты используют специальные позы, которые помогают снизить мышечное напряжение. Эти позы называются рефлекторно-устойчивыми.

Однако, прежде чем начать занятия, физиотерапевты, физиотерапевты и медсестры должны согласовать с логопедом, какие позы будут наиболее эффективны для пациента. Это могут быть позы сидя, лёжа или полувысокое положение.

Положение головы имеет большое значение, так как от него зависит не только мышечное напряжение, но и объём поля зрения пациента. Поэтому позы должны быть максимально комфортными для пациента.

Неправильные позы могут затруднить общение пациента с терапевтической командой.

Согласно Тарковскому, мышечное напряжение, связанное с дизартрией, можно уменьшить с помощью массажа. Массаж включает в себя поддержание губ во время клевания, перекатывание языка к носу, приклеивание языка к нижней губе, поглаживание лица, мягкое похлопывание по щекам, имитация жевательных движений и непосредственное расслабление. Все эти упражнения помогают снизить мышечное напряжение.

План по корректировке процесса жевания, питания и глотания

логопедов и других специалистов. Важным аспектом профессионального лечения пациента является формирование правильных привычек, связанных с приёмом пищи, её пережёвыванием и глотанием.

Многие специалисты выделяют два этапа в процессе обучения правильному глотанию: поднятие языка и глотание слюны кончиком языка к нёбу и умелое употребление жидкости, включая правильное пережёвывание пищи.

Улучшить процесс кормления, жевания и глотания можно с помощью упражнений, которые помогают языку принять вертикальное положение и подняться из горизонтального положения в области резцов к нёбу.

Правильное глотание заключается в том, чтобы язык оставался за нёбом на протяжении всего процесса глотания, а не только в его начале. Об успешном глотании свидетельствует отсутствие напряжения в лице пациента во время питья и усиление работы мышц под нижней челюстью.

Стимулирование процесса кормления, жевания и глотания должно осуществляться совместно с медицинским персоналом, включая физиотерапевтов, логопедов и других специалистов.

Стратегия изменения работы дыхательной системы

В процессе реабилитации необходимо уделять внимание развитию дыхательных функций. Это важно не только для формирования правильной речи, но и для предотвращения осложнений после операции.

Если у пациента наблюдаются проблемы с дыханием, фонацией и артикуляцией, то начинать терапию следует с улучшения дыхания. Правильное дыхание является основой для развития речи и артикуляции.

Правильное дыхание не только предотвращает осложнения после операции, но и влияет на качество звука, его ритм и продолжительность.

У пациентов с дизартрией могут быть проблемы с дыханием, а неправильная работа дыхательных мышц и живота может затруднять речь. Это приводит к поверхностному дыханию и короткой фазе выдоха.

С помощью специальных упражнений пациент должен научиться контролировать поток выдыхаемого воздуха, углубить дыхание, продлить фазу выдоха и укрепить дыхательные мышцы. Это поможет отрегулировать ритм выдоха.

Цели терапии и создания правильного дыхания:

•  Исправление неправильных дыхательных паттернов.
•  Увеличение жизненной ёмкости лёгких.
•  Усиление контроля над вдохом и выдохом.
•  Улучшение напряжения и координации дыхательных мышц.

Исследователи считают, что дыхательные упражнения следует включать в терапевтический процесс как можно раньше.

Сначала пациент учится осторожно вдыхать воздух через нос и мягко выдыхать через рот. Во время этого упражнения физиотерапевты, медсестры и логопеды должны следить за поведением диафрагмы и рёбер пациента и немедленно исправлять любые нарушения.

Следующие упражнения направлены на удлинение фазы выдоха, регулирование и управление потоком воздуха. Пациент должен научиться правильно сочетать вдох и выдох, а также направлять поток на свисающую вату, произнося при этом «ффф» или разделённые звуки.

План изменения процесса голосообразования

В рамках логопедической работы с пациентом, страдающим дизартрией, необходимо проводить занятия, направленные на развитие навыков звукообразования, которые тесно связаны с дыханием.

Задачи такой терапии:

• координировать дыхание и речь;
• развивать умение регулировать громкость и высоту голоса;
• добиваться правильного резонанса и интонации речи.

Управление тоном и модуляцией голоса позволяет сделать речь более выразительной и избежать монотонности. В дальнейшем это может помочь определить правильную интонацию высказывания.

В процессе работы над фонацией важно научиться контролировать силу голоса и избегать резких переходов от громкого к тихому произношению гласных звуков.

План по совершенствованию артикуляционных навыков

которые могут быть предложены пациенту с дизартрией, можно выделить следующие:

 Упражнения для нижней челюсти:

• чёткое опускание и разметка двух фаз при открытии, опускании и подъёме с закрытыми или открытыми губами;
• движения в крайнее переднее положение и возвращение в состояние покоя.

 Упражнения для губ:

•  надувание щёк;
•  надувание щёк с выпуском воздуха, скопившегося во рту;
•  округление и сжатие губ плотно сжатыми челюстями;
•  клевание любого расположения губ;
•  произношение гласных с преувеличенной артикуляцией.

 Упражнения для языка:

•  подъём языка вверх к носу;
•  сгибание языка к подбородку;
•  вытягивание языка наружу и втягивание в рот;
•  помещение языка на нижние зубы;
•  расширение губ к красному и, если возможно, движение вертикально к деснам и нёбу;
•  перемещение языка по краям зубов, так называемое «считание зубов», а не их сдвиг.

Выполнение этих упражнений с правильной техникой и скоростью позволяет перейти к более сложным упражнениям.

План по улучшению дикции

После того как были проведены подготовительные логопедические упражнения, которые предшествуют артикуляции в рамках терапевтических мероприятий, необходимо приступить к выполнению упражнений, направленных на воспроизведение отдельных звуков. Эти упражнения выполняются с использованием методов терапии дислалии.

В зависимости от того, какие звуки нарушены у пациента, можно начать работу с определёнными группами звуков: с, з, ц, дз, сз и другими. Затем можно перейти к противопоставлению других звуков, например, пб, вз, кг, тд и т. д.

Все упражнения должны быть выполнены отдельно для звуков, слогов, слов, выражений, а также для фраз и предложений.

Стратегия, направленная на улучшение разборчивости и скорости речи, а также на работу с просодией

чтобы определить, насколько пациент способен понимать и воспроизводить речь. На следующих этапах логопедической работы после выполнения артикуляционных упражнений необходимо сосредоточиться на развитии у пациента способности к спонтанной и свободной речи.

Логопед должен обращать внимание на такие аспекты речи, как интонация, ударение, темп и ритм, которые влияют на разборчивость произносимого текста.

Кроме того, терапевтические мероприятия, направленные на улучшение речи у пациентов с дизартрией, могут быть стимулированы терапевтической командой. Согласно исследованиям Grabias et al. (16), применение терапевтической программы для пациентов с дизартрией способствует развитию навыков естественного общения с помощью речи, то есть коммуникативной компетентности.

Персонал может стимулировать пациента к чтению длинных текстов в газетах, составлению предложений и вопросов, разговорам о себе, общению по телефону или ведению бесед в различных ситуациях в больничной палате.

Полученный языковой материал должен быть проанализирован неврологом, чтобы определить уровень понимания и воспроизведения речи пациентом.

Стратегия по совершенствованию языковых навыков и внедрению новых методов общения

В соответствии с концепцией, предложенной Тарковским (3), формирование языковых навыков и применение альтернативных методов коммуникации с пациентом должны осуществляться через создание форм единственного и множественного числа, развитие пространственных представлений, описание объектов и действий, выстраивание последовательности слов, использование словесных аналогий или построение предложений из слов, представленных в лингвистической форме.

Количество профессиональных занятий, проводимых логопедами с применением описанных стратегий для пациентов с дизартрией, является значимым аспектом комплексной медицинской реабилитации. Многие из этих мероприятий также проводятся другими членами терапевтической команды, включая медицинский персонал, физиотерапевтов и специалистов по реабилитации.

Источники

• Грабиас С. Речь и ее нарушения, 2000;
• Пухальская М. Клиническая нейропсихология. Травмы головного мозга, 2007;
• Тарковский З. Дизартрия, 1998.
• Густав К., Мирецкая У. Дизартрия при нейродегенеративных заболеваниях, 2000;
• Fabczak M: Вокалистический метод терапии дизартрии, 2016;
• Стечко Э. Реабилитация с помощью логопеда, 2001;
• Грабиас С. Теория нарушений речи, 2012.