Ревматоидный артрит: лечение

Для эффективного лечения ревматоидного артрита крайне важно, чтобы заболевание было выявлено как можно раньше. Поэтому нужно проконсультироваться с ревматологом, если есть какие-либо подозрительные симптомы. 

Принципы лечения ревматоидного артрита

Инициирование и мониторинг различных базовых методов лечения входит в компетенцию ревматолога, имеющего специальную подготовку по внутренним болезням.

Лечение ревматоидного артрита базируется на трех столпах:

1. Лечение препаратами для замедления или остановки прогрессирования заболевания.
2. Физиотерапия, эрготерапия и лечебная физкультура для обеспечения подвижности и функциональности суставов.
3. Хирургическое лечение – крайняя мера, если другие меры не помогают.

Лечение с помощью лекарств

С помощью современных методов лечения прогрессирование заболевания можно значительно замедлить или даже полностью остановить. Чтобы свести к минимуму повреждение суставов, врачи рекомендуют начинать лечение препаратами, модифицирующими заболевание, как можно раньше – не позднее, чем через три месяца после начала заболевания. 

Различают четыре группы препаратов:

1. Нестероидные противовоспалительные средства. Уменьшают боль и плохую подвижность суставов, но не влияют на течение заболевания. Это симптоматическая терапия.
2. Кортизон. Обладает сильным противовоспалительным действием и подходит для быстрого уменьшения боли и воспаления в суставах, в зависимости от дозы. Но как и нестероидные противовоспалительные препараты, кортизон не влияет на течение болезни. Это также симптоматическая терапия.
3. Препараты, модифицирующие болезнь. Наиболее важны в лечении ревматоидного артрита. Они снижают чрезмерную реакцию иммунной системы и, таким образом, замедляют или останавливают прогрессирование заболевания. 
4. Биопрепараты — ингибиторы JAK. Тормозят разрушение костей при ревматоидном артрите. Одобрены и начали применяться недавно.

Нестероидные противовоспалительные препараты при артрите

Наиболее часто для лечения ревматоидного артрита используются нестероидные противовоспалительные препараты: ибупрофен, диклофенак, найз и другие. Они подавляют образование воспалительных медиаторов – простагландинов. Это позволяет купировать повреждающие воспалительные процессы в суставах. Еще они обладают обезболивающим действием, поэтому больные ревматоидным артритом принимают НПВП как болеутоляющее средство.

Нестероидные противовоспалительные препараты повреждают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Побочные эффекты приема нестероидных противовоспалительных препаратов:

• воспаление слизистой оболочки желудка – гастрит;
• язвы желудка/кишечника – пептическая язва. 

Поэтому пациенты в качестве меры предосторожности при терапии нестероидными противовоспалительными препаратами должны принимать простагландины, служащие защитным фактором для слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. К ним относятся ингибиторы протонной помпы: омез, омепразол, эзомепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, декслансопразол и другие. Эти лекарства тормозят выработку соляной кислоты в желудке и защищают слизистую органа. 

Чтобы свести риск побочных эффектов к минимуму, дозу нестероидных противовоспалительных препаратов следует выбирать как можно ниже. Кроме того, нельзя одновременно принимать два разных нестероидных противовоспалительных препарата.

Коксибы при артрите

Терапия ингибиторами ЦОГ-2 или коксибами применяется для пациентов, не переносящих лечение традиционными нестероидными противовоспалительными препаратами из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта или имеющих повышенный риск этих побочных эффектов. Это особенно касается пациентов:

• старше 60 лет;
• с язвами желудочно-кишечного тракта в анамнезе;
• принимающих кортизон.

Противопоказания и осложнения при приеме нестероидных противовоспалительных средств и коксибов: повышение риска возникновения сердечных приступов, нарушение работы почек.

Особому риску подвержены пожилые пациенты с множеством сопутствующих заболеваний. Поэтому альтернативные обезболивающие препараты для них – это парацетамол, метамизол или опиоиды.

Традиционные нестероидные противовоспалительные препараты и коксибы следует принимать в минимально возможных дозах и не дольше, чем это необходимо, чтобы снизить риск побочных эффектов. Что лучше подходит пациенту с ревматоидным артритом — традиционный нестероидный противовоспалительный препарат или коксиб, зависит от факторов риска, упомянутых выше, и личного риска возникновения желудочно-кишечных заболеваний.

Кортизон при артрите

Кортизон – стероидный гормон коры надпочечников, оказывающий противовоспалительное действие. Несколько исследований раннего ревматоидного артрита показали, что низкие дозы кортизона, принимаемые вместе с основными лекарствами, лучше защищают от разрушения костей, вызванного ревматизмом, чем лечение только основными лекарствами. 

Из-за неизбежных побочных эффектов при длительном лечении кортизоном необходимо терапию этим препаратом проводить в минимальные сроки. По возможности кортизон следует применять только при активном течении раннего ревматоидного артрита до тех пор, пока базисная терапия не станет достаточно эффективной. Если болезнь прогрессирует медленно, следует избегать лечения кортизоном.

При обострении заболевания ревматолог в течение короткого периода времени вводит немного более высокую дозу кортизона, чтобы боль быстро утихла и улучшилась функция сустава. Но важно понимать, что длительный прием препарат приводит к потере костной массы – остеопорозу. Согласно современным знаниям, пороговой дозы кортизона в отношении этого побочного эффекта не существует, т.е. остеопороз может возникать при низких дозах кортизона, вводимых в течение более длительного периода времени. 

Пациентам, принимающим кортизон, рекомендуется регулярно измерять плотность костной ткани, чтобы вовремя обнаружить потерю костной массы и принять соответствующие меры.

Длительное потребление кортизона выше порога Кушинга – обычно более 7,5-10 миллиграммов эквивалента преднизолона — увеличивает риск инфекций и способствует увеличению веса. При кортизоне чаще случаются сердечные приступы и инсульты. Поэтому при длительном лечении ревматоидного артрита, если возможно, следует избегать применения кортизона.

При острых приступах ревматизма – фазе с высокой активностью заболевания, выраженной припухлостью суставов, сильной болью в суставах – очень помогает «кортизоновая шоковая терапия». Ее проводят от нескольких дней до нескольких недель. Обычно она очень эффективна для облегчения состояния больного.

Базовая терапия при артрите

Виды препаратов базовой терапии:

• синтетические препараты, модифицирующие заболевание;
• биологические препараты, модифицирующие заболевание;
• направленные синтетические препараты, модифицирующие заболевание.  

Эти лекарственные средства облегчают боль, обладают свойствами, модифицирующими заболевание, и могут отсрочить или предотвратить разрушение суставов. 

В зависимости от вещества, эффект наступает в течение 1-6 месяцев. Базисные препараты более эффективны при раннем применении в течение первых трех месяцев от начала заболевания, чем при позднем применении этих препаратов, т.е. более чем через 6-12 месяцев от начала заболевания. 

При применении базисных препаратов в ранней фазе ревматоидного артрита болезнь приостанавливается в 50-80% случаев. Нередко болезнь остается неактивной после успешного лечения базовыми лекарствами в течение месяцев или лет даже без медикаментозного лечения.

Лечение ревматоидного артрита синтетическими препаратами

К синтетическим базовым терапевтическим средствам относятся: метотрексат, сульфасалазин и лефлуномид.

В большинстве случаев в начале лечения ревматолог назначает метотрексат. Если это лекарство не покажет эффективность в течение трех месяцев, его необходимо комбинировать со вторым базисным препаратом или назначить другой базисный препарат вместо метотрексата. 

При любой базисной терапии следует регулярно сдавать анализ крови, контролируя показатели почек и печени. При определенных обстоятельствах базовое лекарство приводит к повышению показателей печени и, в редких случаях, к повреждению костного мозга, снижению количества эритроцитов или нарушению функции почек. Эти контрольные анализы крови нужны для предотвращения осложнений.

Лечение ревматоидного артрита биологическими препаратами

Если лечение основными синтетическими препаратами неэффективно, то пациенту назначают новую группу препаратов – биопрепараты. Биологические препараты – генетически модифицированные антитела, направленные против определенных воспалительных факторов. Они подавляют определенные рецепторы и иммунные клетки. 

Биологические препараты, одобренные для лечения ревматоидного артрита, имеют более раннее начало действия, чем базовые синтетические препараты. Пациент обычно замечает снижение активности воспаления через 2–4 недели. Лекарства останавливают разрушение костей, вызванное ревматоидным артритом.

Биопрепараты от артрита, применяемые в Европе:

• Антитела к фактору некроза опухоли альфа или блокаторы ФНО. Например, адалимумаб, цертолизумаб, этанерцепт, голимумаб, инфликсимаб. ФНО-альфа – важный фактор, усиливающим воспалительную реакцию организма. Все блокаторы ФНО обладают одинаковой эффективностью и почти одинаковым профилем побочных эффектов – вызывают повышенный риск серьезных инфекций. Блокаторы ФНО либо вводят в подкожно-жировую клетчатку – адалимумаб, цертолизумаб, этанерцепт, голимумаб, либо внутривенно – инфликсимаб. По сравнению с другими блокаторами ФНО этанерцепт показывает меньший риск активации и возникновения ранее не выявленного туберкулеза. Помимо ревматоидного артрита, блокаторы ФНО-альфа разрешены для лечения больных ревматизмом с анкилозирующим спондилоартритом, с периферическим и аксиальным спондилоартритом, с псориатическим артритом. Для детей с ювенильным идиопатическим артритом с двухлетнего возраста – пока только этанерцепт и адалимумаб. 
• Антитела, направленные против Т-клеток. Например, Абатацепт.  Приводит к уменьшению высвобождения клеточных факторов, поддерживающих или вызывающих воспаление в организме. Вводятся еженедельно в виде инъекций в подкожно-жировую клетчатку, либо внутривенно в дозе, соответствующей массе тела. Абатацепт одобрен для лечения детей в возрасте шести лет и старше с ювенильным идиопатическим артритом.
• Антитела, направленные против интерлейкина 16. Например, Тоцилизумаб. Действует против воспалительного фактора, вызывающего воспаление суставов при ревматоидном артрите. Вводят в подкожно-жировую клетчатку с недельными интервалами или внутривенно каждые четыре недели в дозе, рассчитанной по массе тела. Профиль побочных эффектов аналогичен блокаторам ФНО-альфа и абатацепту. Тоцилизумаб одобрен для лечения ювенильного идиопатического артрита и системного ювенильного артрита у детей в возрасте двух лет и старше.
• Антитела к интерлейкину 1. Например, Анакинра. Этот препарат имеет сравнительно меньшую эффективность терапии. Его необходимо вводить в подкожно-жировую клетчатку ежедневно.
• Антитела, направленные против В-клеток. Например, Ритуксимаб. Приводят к снижению активности заболевания. Вводят внутривенно. В начале лечения проводят две инъекции с интервалом 14 дней, а следующую – не ранее, чем через шесть месяцев.

Исследования показывают хорошие результаты, если такое лечение повторять каждые шесть месяцев.

На что нужно обратить внимание при лечении ритуксимабом?

1. Перед началом приема ритуксимаба важно завершить все виды вакцинации. Так как в первые шесть месяцев после введения ритуксимаба, т.е. в период торможения образования в организме новых В-клеток, важных для иммунной системы, – организм не реагирует на прививку образованием антител.
2. Ритуксимаб не атакует так называемые клетки памяти, которые важны для борьбы с инфекциями. Поэтому инфекции при применении ритуксимаба встречаются не чаще, чем при применении других биопрепаратов. 

При применении тоцилизумаба и абатацепта риск развития туберкулеза при ранее существовавшей и вылеченной туберкулезной инфекции ниже, чем при применении блокаторов ФНО, но его нельзя исключать. При положительном результате скрининга на туберкулез необходимо провести лечение противотуберкулезным средством.

Лечение ревматоидного артрита направленными или специфическими синтетическими препаратами

Специфические синтетические базисные препараты, одобренные в Европе с весны 2017 года — Барицитиниб и Тофацитиниб. Это ингибиторы янус-киназы, подавляющие воспалительный метаболизм на клеточном уровне.

Оба вещества доступны в форме таблеток и принимаются ежедневно. Они действуют на клеточном уровне и оказывают ингибирующее действие на вещества-мессенджеры TNF-альфа и интерлейкин-16, а также на другие вещества-мессенджеры воспаления. 

Такие лекарства затормаживают разрушение костей и уменьшают дискомфорт в суставах не хуже биологических препаратов и имеют аналогичные побочные эффекты. Но из-за особого влияния ингибиторов янус-киназы на метаболизм следует их назначать с осторожностью. Если пациент принимает еще другие лекарственные препараты – необходимо проверить их на совместимость.  

Для всех вышеперечисленных иммуносупрессивных базисных терапий требуется предварительная вакцинация против пневмококков, а в основном прививка от гриппа.

У больных ревматоидным артритом биопрепараты, особенно в сочетании с базисным препаратом метотрексатом, быстрее и эффективнее купируют поражение суставов, чем метотрексат в отдельности. Они используются в соответствии с рекомендациями по терапии для пациентов с ревматоидным артритом, если терапия двумя различными базисными препаратами по отдельности была недостаточно эффективной в течение шести месяцев. 

Инъекции кортизона в сустав

Введение кортизона непосредственно в пораженные суставы – метод лечения, лишь поддерживающий. Он эффективен только в течение ограниченного времени. Его применяют, если:

• базовая терапия в отдельных суставах недостаточно эффективна;
• наблюдается значительный отек и скопление жидкости в суставах. 

Прокол сустава с последующей инъекцией кортизола имеет очень длительный местный эффект, связанный с уменьшением отека и болью в суставах.

Неблагоприятного действия кортизона, введенного в сустав, на весь организм опасаться не стоит, так как кортизон практически не попадает в кровь. 

Возможные осложнения:

• В редких случаях после инъекции кортизона возникают временные реакции повышенной чувствительности – чувство жара и покраснения лица сохраняются максимум 1-2 дня. 
• В очень редких случаях возникает болезненное раздражение синовиальной оболочки, требующее инъекции анестетика. 
• Очень редко – в одном из 13000 случаев –  после инъекции в сустав наблюдаются бактериальные инфекции, но этого можно избежать, делая инъекцию в стерильных условиях.

Операции и радиосиновиортез

Воспаленная синовиальная оболочка сустава  может быть удалена хирургическим путем (эндоскопия сустава) или склерозирована радиоактивно мечеными веществами – радиосиновиортез. Но в качестве единственного метода лечения воспаления синовиальной оболочки коленного сустава хирургическое удаление бесполезно из-за высокой частоты рецидивов. Поэтому этот вариант лечения подходит только для редких случаев, при отсутствии реакции на базовое лечение. 

То же самое относится и к радиосиновиортезу, обычно использующемся только на коленном суставе.

Хирургия необходима для исправления смещения суставов. Если средние и крупные суставы сильно разрушены ревматическим заболеванием, то применяется искусственная замена сустава – эндопротезирование.

Физиотерапия и при ревматоидном артрите

Параллельно с медикаментозным лечением больным ревматоидным артритом назначаются физиотерапевтические процедуры, укрепляющие поддерживающие сустав мышцы и улучшающие подвижность суставов.

Физиотерапия не проводится при острых эпизодах воспаления. Чрезмерная нагрузка на сустав еще больше усугубит воспалительный процесс. 

• Мягкие тепловые процедуры помогают пациентам с легким ревматическим воспалением улучшить подвижность суставов.
• Лечение холодом помогает при выраженном ревматическом воспалении суставов и оказывает временное болеутоляющее действие.

Физические методы лечения, которые могут быть выполнены при воспалительных заболеваниях суставов:

• электрофорез;
• УВЧ – ультравысокие частоты;
• магнитотерапия;
• фонофорез;
• грязелечение;
• ультрафиолетовое облучение.

Интенсивные тепловые процедуры вызывают нагрузку на воспаленные суставы и поэтому должны использоваться с осторожностью или, если присутствует воспалительная активность ревматоидного артрита, не использоваться вообще.

Ортопедические приспособления

Помогут сохранить функцию сустава при болезненных смещениях суставов – ортопедические приспособления: шины и функциональные бандажи.

Для облегчения повседневной жизни можно использовать предметы повседневного использования, адаптированные к потребностям пациента, например, специальный консервный нож, ножи и вилки с широкими ручками, дополнительные приспособления для ключей и так далее. 

Пищевые добавки и альтернативная медицина

Существует множество безрецептурных добавок и альтернативных методов лечения, обещающих облегчение для страдающих ревматоидным артритом. Эффективность этих предложений редко подтверждается. Например, не доказана эффективность селена и цинка, витамина Е, связывающих агрессивные кислородные радикалы. Более того, при превышении доз можно получить отравление.

Есть лишь несколько значимых исследований о пользе гомеопатии и акупунктуры. Но доказательств того, что они могут вызывать стойкое улучшение при ревматоидном артрите, нет.

В основном пациенты с ревматоидным артритом должны следить за массой тела, чтобы защитить голеностопные, коленные и тазобедренные суставы от повышенной нагрузки. 

Некоторым пациентам временно помогает диета или голодание. Мясо и молочные продукты с высоким содержанием жира содержат элементы, провоцирующие воспаление, поэтому их следует избегать.

Ревматоидный артрит: прогноз излечения и течение

Если патологию не лечить, ревматоидный артрит протекает совсем по-другому. Он может прогрессировать равномерно и поражать почти все суставы в течение нескольких месяцев. Только у 10-30% пациентов заболевание протекает легко и стабильно, у остальных, если не проводится оптимальное лечение с помощью основных лекарств, оно прогрессирует с годами. Ревматоидный артрит разрушает пораженные суставы до такой степени, что они теряют подвижность. Пациенты страдают от сильной боли, часто не могут работать и в значительной степени теряют качество жизни. 

Больные ревматоидным артритом, не получающие оптимального лечения в соответствии с современными знаниями и возможностями, имеют смертность более чем в два раза выше, чем в общей популяции, средняя продолжительность жизни уменьшается на 5-13 лет. Причина этого в том, что помимо суставов часто поражаются и другие органы, например, сердце, кровеносные сосуды и легкие. 

Исследования показывают, что современная терапия ревматизма метотрексатом и биологическими препаратами  значительно снижает смертность от артрита. Поскольку поражение суставов наиболее прогрессирует в начале заболевания, лечение базисными препаратами в этой фазе оказывает наиболее эффективное влияние на лечение болезни.

Чем раньше ревматоидный артрит будет распознан и вылечен, тем больше необратимых повреждений можно избежать. Риск необратимого повреждения суставов снижается вдвое, если ревматоидный артрит лечить в течение шести месяцев после его начала. У пациентов есть большой шанс остановить болезнь и избавиться от симптомов.

Если болезнь остановилась более чем на шесть месяцев при биологической или синтетической базисной терапии можно прекратить лечение или уменьшить дозу лекарств, по крайней мере, у большинства пациентов не будет наблюдаться ухудшения заболевания. Полная отмена препаратов возможна, но частота обострений ревматоидного артрита при этом выше, чем при постепенном снижении дозы препарата. Если ревматоидный артрит снова обостряется после снижения дозы или прекращения приема, базисную терапию, которая до сих пор была эффективной, необходимо быстро начать снова.

Хотя терапия пациентов с ревматоидным артритом значительно улучшилась в последние годы, многие больные до сих пор не получают своевременного надлежащего лечения. Причины этого заключаются в том, что они не сразу обращаются к врачу при появлении первых признаков болезни, либо болезнь не распознается, и терапевт направляет к узкопрофильному специалисту только на поздней стадии.

Ревматоидный артрит: профилактика 

Предотвратить ревматоидный артрит нельзя, потому что генетическую предрасположенность к этому заболеванию не изменить. Также неизвестно, могут ли воздействовать на развитие болезни окружающая среда и диета. Но известно, что способствует развитию и ухудшает течение болезни в долгосрочной перспективе курение, поэтому стоит отказаться от этой дурной привычки.

Если появились симптомы ревматоидного артрита, например, боль в суставах, припухлость суставов и утренняя скованность, длящаяся более получаса, то обязательно следует обратиться к врачу. Раннее начало лечения в течение первых трех месяцев от начала заболевания имеет решающее значение для выздоровления.

О симптомах и диагностике ревматоидного артрита можно прочитать здесь.