В течение жизни около 10% населения сталкивается с онихомикозом — грибковым заболеванием ногтей. В группу риска входят люди с дерматомикозом стоп, нарушениями кровообращения, дистрофией ногтей и пожилые пациенты. Заболевание поражает ногти на ногах в десять раз чаще, чем на руках.
Что вызывает онихомикоз
В большинстве случаев онихомикоз вызывают дерматофиты, включая Trichophyton rubrum. Это дерматофитный гриб, принадлежащий к типу Ascomycota. Он считается исключительно клональным, антропофильным и сапротрофным микроорганизмом, обитающим в верхних слоях омертвевшей кожи. Trichophyton rubrum — самая распространенная причина микоза стоп, грибковых инфекций ногтей, кожного зуда и стригущего лишая во всем мире.
В настоящее время Trichophyton rubrum рассматривается как комплекс видов, включающий множество географически распределенных морфотипов. Некоторые из них были признаны отдельными таксонами: Trichophyton raubitschekii, Trichophyton gourvilii, Trichophyton megninii и Trichophyton soudanense.
Однако в некоторых случаях инфекция может быть спровоцирована другими видами грибов, включая Aspergillus, Scopulariopsis и Fusarium. У пациентов с хроническим кожным кандидозом может развиться кандидозный онихомикоз, который чаще всего проявляется на руках.
Также в последнее время всё более распространёнными причинами онихомикоза стали дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы, а также смешанные грибковые инфекции.
Как развивается заболевание
Изолированное поражение ногтевых пластин грибками встречается достаточно редко. Обычно онихомикоз развивается вторично, когда грибок распространяется с пораженной кожи пальцев, например, при микозе стоп или кистей.
Также существует вероятность гематогенной миграции грибка в область ногтевого матрикса. Этот путь заражения часто наблюдается при травмах ногтевой фаланги, а также у пациентов с эндокринными заболеваниями и иммунодефицитными состояниями, включая длительное лечение глюкокортикостероидами, цитостатическими препаратами или ВИЧ-инфекцией.
Что лежит в основе развития онихомикоза
В основе развития онихомикоза лежат нарушения кровообращения в конечностях, особенно нижних, включая варикозное расширение вен, облитерирующий эндартериит, сердечную недостаточность с клапанными пороками и гипертонию. Также большую роль играют заболевания нервной системы, приводящие к нарушению трофики тканей (процессов клеточного питания, входящих в непрерывный обмен веществ).
В последние годы увеличилось число молодых пациентов с ангиотрофоневрозом (сочетание вегето-сосудистых неврозов, вазомоторных и трофических расстройств), являющиеся патогенетической основой для развития онихомикоза. Одно из проявлений этого заболевания — симптоматический комплекс Рейно, часто сопровождающийся распространёнными грибковыми поражениями ногтей, особенно на кистях.
Предрасполагающие факторы
К факторам риска возникновения онихомикоза относятся:
- сахарный диабет;
- заболевания периферических сосудов;
- иммуносупрессия;
- генетическая предрасположенность;
- атопический дерматит;
- псориаз;
- синдром Дауна;
- ношение тесной обуви;
- ожирение;
- злокачественные новообразования;
- травмы;
- эндокринные заболевания;
- пожилой возраст.
Предрасполагающими факторами развития онихомикоза считаются некоторые хронические заболевания кожи — ихтиоз, кератодермия и красный плоский лишай, характеризующиеся нарушением ороговения и дистрофией ногтевых пластинок.
Из внешних факторов важную роль играют травмы ногтевых пластинок и дистальных отделов конечностей — механические, химические (профессиональные и бытовые), а также обморожения и переохлаждения. Травма не только способствует проникновению грибка в ногтевую пластину, но и часто провоцирует онихомикоз у людей, уже зараженных грибком. Поэтому повреждение околоногтевого валика при маникюре и педикюре может способствовать появлению онихомикоза на руках у людей, страдающих микозами и онихомикозами стоп.
Основные проявления онихомикоза
Онихомикоз — это заболевание, чаще всего поражающее ногтевые пластины на ногах и, реже, на руках. Обычно поражение на ногах начинается с первого и пятого пальцев стоп.
Основные клинические проявления онихомикоза включают изменения цвета и формы ногтя, вызванные подногтевым гиперкератозом, а также разрушение ногтевой пластины. Если болезнь вызвана дерматофитами или смешанной микрофлорой, то ногтевой валик обычно остается нетронутым.
В зависимости от преобладающих симптомов, выделяют три основные клинические формы онихомикоза: гипертрофическую, нормотрофическую и атрофическую.
При гипертрофической форме ногтевая пластина утолщается из-за гиперкератоза и приобретает желтоватый оттенок. На протяжении длительного времени поверхность ногтя может оставаться гладкой. Со временем ногтевая пластина может отделиться от ногтевого ложа, потерять блеск, а ее края становятся зазубренными.
Нормотрофическая форма характеризуется появлением желтоватых и белых участков в толще ногтя, при этом форма ногтевой пластины не меняется, а подногтевой гиперкератоз выражен слабо.
Атрофическая форма онихомикоза проявляется значительным истончением и отслоением ногтевой пластины от ногтевого ложа, образованием пустот или частичным разрушением ногтя.
В европейской и американской дерматологии наиболее распространена классификация онихомикозов, учитывающая не только клинические особенности пораженной ногтевой пластины, но и варианты проникновения грибков. Выделяют следующие виды онихомикозов:
Дистальный и дистально-латеральный подногтевой онихомикоз — наиболее распространенная форма, вызываемая в 85% случаев Trichophyton rubrum. Возбудитель обычно проникает в ноготь с пораженной кожи стоп. Заражение начинается со свободного края ногтевой пластины, медленно распространяясь к матрице в виде заусеницы или желтого овального пятна. Эта форма может сопровождаться подногтевым гиперкератозом;
Белый поверхностный онихомикоз чаще всего вызывается Trichophyton mentagrophytes (примерно в 90% случаев), реже — плесневыми грибами рода Aspergillus. Обычно в процесс вовлекаются ногтевые пластины первых пальцев. Предпосылкой для развития этой формы считается размягчение ногтевой пластины во влажной среде. Возбудитель локализуется поверхностно, не затрагивая матрикс и ногтевое ложе. Клиническая картина характеризуется поверхностными очагами белого цвета на ногтевой пластине, напоминающими обычную лейконихию;
Проксимальный подногтевой онихомикоз, как и белый поверхностный, встречается редко. Он возникает в результате попадания возбудителя со стороны валика или окружающей кожи или, что встречается еще реже, развивается на фоне белого поверхностного онихомикоза. Эта форма характеризуется началом заболевания с проксимальной части ногтевой пластины и быстрым поражением ногтевого матрикса. Клинически при максимальном онихомикозе сначала появляются участки изменения цвета ногтевой пластины, после чего достаточно быстро может развиться онихолизис — отделение ногтя от ногтевого ложа;
Тотальный дистрофический онихомикоз развивается на фоне дистального или дистально-латерального, реже проксимального онихомикоза. Эта разновидность встречается как при поражении дерматофитами и плесневыми грибами, так и дрожжевыми грибами рода Candida.
При осмотре отмечается поражение всей ногтевой пластины, часто с частичным или полным разрушением.
Диагностические исследования
Оценка клинических проявлений заболеваний ногтевых пластин, сопровождающихся ониходистрофией, имеет ключевое значение как для диагностики различных кожных патологий, так и для выявления соматических нарушений. Правильное понимание дерматологического статуса определяет направление диагностического поиска в самых разных областях медицины. Это делает оценку состояния ногтей особенно важной не только для выявления конкретного заболевания, но и для общего понимания состояния организма.
Необходимым дополнением к определению клинических проявлений служат лабораторные методы диагностики. Они могут подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз. В практике дерматологов широко используются микологические исследования, включая микроскопию и посев. Также применяются микробиологические и гистологические методы, особенно при подозрении на доброкачественные и злокачественные новообразования ногтевого ложа.
Выбор диагностических исследований зависит от клинических признаков, наблюдаемых на пораженных ногтях. Оценка их состояния включает в себя анализ формы, поверхности, толщины и цвета. Особенно важен анализ клинических проявлений в области ногтевого валика.
Диагноз ставится на основании внешнего вида изменений, а также микроскопического анализа и исследования соскобов. Иногда берутся множественные образцы ногтей, так как грибки присутствуют не на всех пораженных участках.
Как лечится онихомикоз
Онихомикоз нередко становится для пациентов серьезной косметической проблемой, существенно ухудшая качество их жизни, психологическое и физическое состояние.
В лечении этого заболевания применяются как наружные, так и системные препараты. Использование наружных противогрибковых средств целесообразно только в случаях, когда первичное поражение затрагивает лишь дистальную часть ногтевой пластины, не превышая ее трети, и отсутствует выраженный подногтевой гиперкератоз. В остальных ситуациях врачом-дерматологом обычно рекомендуется системная противогрибковая терапия.
При выборе метода лечения учитывается совокупность симптомов, включая объем поражения ногтевой пластины (до 1/3 или более 1/3), локализацию (дистально или проксимально), наличие онихомикоза на руках и ногах, количество пораженных ногтей, а также степень выраженности подногтевого гиперкератоза.
Важно отметить, что хирургическое удаление ногтей при лечении онихомикоза обычно не рекомендуется из-за возможного необратимого повреждения матрикса и последующего развития стойкого онихомадезиса (разновидности ониходистрофии, заключающейся в отслоении ногтевой пластины от матрикса, зоны роста) с образованием птеригиума. Птеригиум ногтей — это состояние ногтевой пластинки, характеризующееся крыловидным разрастанием эпонихия в длину, нарастанием его на ноготь и прирастанием его к поверхности ногтевой пластинки.
На фоне системной терапии врач проводит наружную противогрибковую терапию, используя специальные средства, предназначенные для ногтевой пластины — лаковые формы с различными противогрибковыми средствами. Параллельно назначается лечение сопутствующих микозов с применением наружных противогрибковых средств, при этом применяются группы препаратов в форме крема, мази или спрея.
Общая продолжительность наружного лечения зависит от индивидуальной скорости роста ногтевых пластин. Рекомендуется ухаживать за ногтями, регулярно подпиливать их, а также использовать различные кератолитические средства.
Параллельно с назначением противогрибковых антибиотиков в определенных случаях необходима терапия для улучшения микроциркуляции в дистальных отделах конечностей.
Эффективность лечения онихомикоза во многом зависит от тщательности противогрибковой обработки обуви и других предметов домашнего обихода.
После завершения терапии рекомендуется профилактическая обработка ногтевых пластин и стоп с помощью назначаемых врачом противогрибковых кремов, лаков и спреев (например, группы препаратов: азолы, тербинафин, аморолфин, циклопирокс и др.).
