При болях в спине неспецифической, многофакторной этиологии требуется комплексное лечение. Невролог осматривает пациента, изучает результаты обследования, определяет причину боли и совместно с пациентом формирует индивидуальный алгоритм терапии.
Этап первый: пациент должен настроиться на лечение
Врач может заниматься больным только в клинике, все остальное время пациент должен заботиться о своем здоровье сам, досконально соблюдая рекомендации специалиста. Успех лечения во многом зависит от настроя на лечение и реабилитацию, так как восстановление требует времени, иногда до нескольких месяцев, изменений образа жизни, регулярного посещения процедур и самостоятельного выполнения определенных упражнений, помогающих укрепить мышечный каркас, что в свою очередь способствует профилактике острых приступов и снятию ноющей боли.
Больной должен понимать, что заболевания позвоночника и мышц не смертельны, болевой синдром часто не говорит о значительном повреждении тканей, его можно устранить и предупредить, и что не стоит проводить все время в постели, ожидая пока все пройдет. Полного покоя требуют только единичные патологии.
Этап второй: снятие острой боли
У невролога в арсенале всегда есть несколько вариантов снятия острой боли. Например, при сильных болях можно поставить блокаду, снимающую чувствительность нервов. Это можно сделать буквально на первом приеме. Если боли терпимые, в качестве дополнения к медикаментозной терапии, врач может рекомендовать мануальную терапию, сопровождающуюся мобилизацией позвоночника, вытяжение позвоночника, рефлексотерапию и др. методы.
Поэтому не бойтесь идти к врачу — он может довольно быстро избавить вас от страданий и конечно же не будет заставлять заниматься лечебной физкультурой прямо здесь и сейчас. Тем более что именно этот метод при острой боли не показан.
Этап второй: лечение подострых и хронических болей
При лечении подострых и хронических болей наиболее эффективны:
- мануальная терапия;
- лечебная гимнастика;
- иглорефлексотерапия;
- массаж;
- вытяжение позвоночника;
- когнитивно-поведенческая терапия.
В комплексной терапии острых и хронических болей в спине доказана эффективность электротерапии, магнитотерапии, светотерапии. Выбор метода терапии зависит от причины и местоположения источника боли. Например, при межпозвонковых грыжах отлично помогает вытяжение позвоночника на специальной кушетке.
Этап третий: реабилитация
Неспецифическая боль в спине — одна из наиболее распространенных причин обращения к врачу физической и реабилитационной медицины. Реабилитация всегда включает лечебную физкультуру, общеукрепляющий или лечебный массаж и др. методы.
Медикаментозное лечение острых и продолжительных болей в пояснице
Острая боль в пояснице диагностируется, если:
- клиническое обследование не обнаружило специфического заболевания позвоночника или повреждения нервной системы;
- продолжительность боли составляет менее 3-4 недель.
Если анамнез и обследование позволяют предположить конкретное заболевание позвоночника, следует провести дополнительные лабораторные и рентгенологические исследования.
Терапия болей в пояснице всегда комплексна и зависит от общего характера боли. Невролог учитывает целый ряд параметров:
- интенсивность;
- продолжительность;
- локализацию;
- характеристики ощущений;
- провоцирующие факторы;
- наличие сопутствующих патологий;
- общее состояние здоровья больного;
- возраста и др.
В терапии интенсивных или длительных болей в пояснице используются лекарства из разных групп, наиболее подходящие к конкретному случаю.
Острые боли в спине на 1-3-й день лечат местно мазями, гелями, пластырями с противовоспалительным и обезболивающим действием. Перорально назначаются анальгетики и противовоспалительные препараты:
- Парацетамол. Этот препарат, наряду с нестероидными противовоспалительными препаратами, относится к средствам лечения боли первой линии, но парацетамол больше подходит для купирования острой боли. Для длительного применения препарат не подходит из-за кратковременного эффекта (до 4 ч) и из-за гепатотоксического действия. Эффективность парацетамола можно сравнить с диклофенаком, но он лучше переносится пожилыми пациентами. Ещё один плюс — его можно сочетать с НПВС. Принимают парацетамол в дозировке до 500 мг каждые 4 часа.
- Анальгин. Это сильное обезболивающее и жаропонижающее с быстрым, но кратковременным действием. Можно принимать 2-3 раза в сутки по 250-300 мг. Максимальная суточная доза — 3000 мг. Нужно помнить, что препарат токсичен для почек, печени. Запрещен при анемии.
- Катадолон (Флупиртин). Анальгетик центрального действия, действующий на калиевые ионные каналы и подавляющий активность NMDA-рецепторов. Эффект от воздействия ощущается только через 3-10 дней. Подходит для длительной терапии. Применяется по 100 мг 3-4 раза в сутки, максимальная доза — 600 мг.
- НПВП. Эта группа препаратов подходит для терапии слабых и умеренных болей в спине. Можно применять и при хронических, но нужно учитывать, что НПВП несут в себе побочные эффекты и токсичность, поэтому реже назначаются при сердечно-сосудистых заболеваниях, патологиях периферических артерий, неконтролируемой артериальной гипертензии. Препараты этой группы, независимо от причины боли, снижают нейрогенное воспаление, блокируют действие циклооксигеназы и синтез простагландинов.
Виды нестероидных ПС:
- НПВС короткого действия: ибупрофен, кетопрофен, флурбипрофен, лорноксикам, декскетопрофен.
- НПВС со средней продолжительностью действия: дифлунисал, сулиндак, напроксен, диклофенак, ацеклофенак.
- НПВС с пролонгированным действием: набуметон, мелоксикам, коксибс, оксапрозин, пироксикам.
При подострой боли в спине предпочтительны НПВП длительного действия с меньшим количеством побочек.
Опиоиды — особая группа обезболивающих при лечении боли в спине
Показания к применению опиоидов в терапии неонкологических болей: сильная острая, травматическая боль, послеоперационная боль, боль, вызванная переломами и нейропатическая боль. Такие лекарства назначаются с большой осторожностью, так как быстро вызывают привыкание. Лечение опиоидами может быть только краткосрочны, при отсутствии противопоказаний и только в случае нестерпимых болей, в комплексе с другими препаратами.
В Европе чаще используется трамадол в суточной дозе 300-400 мг. Препарат, помимо привыкания, часто дает побочные эффекты: тошноту, головокружение, сонливость, запоры.
Миорелаксанты
Такие препараты используют в комплексной терапии при острой неспецифической боли в спине с локальным напряжением мышц. Улучшение возможно после 2-3-х месяцев у каждого третьего пациента. Миорелаксанты не эффективны при длительных хронических болях в пояснице.
- Мидокалм. Стабилизатор клеточных мембран центрального и периферического действия. Назначают по 2 мг 3 р/д, курсом 2 недели. Побочные эффекты возникают редко и протекают не тяжело. В основном больных беспокоит сонливость.
- Тизанидин. Адренергический агонист альфа-2 центрального действия, снижающий активность мотонейронов. Препарат хорошо расслабляет мышцы, но в то же время вызывает сонливость, длящуюся до 2-х суток, поэтому назначается реже мидокалма.
- Баклофен. Активатор торможения центрального действия в синапсах с коанальгезирующим действием. Побочные эффекты (сонливость, атаксия) не часты и выражены.
Иногда на ночь назначаются успокаивающие препараты из группы бензодиазепинов, оказывающие миорелаксирующее действие. Но такие лекарства также вызывают привыкание, поэтому применяются курсом до полутора месяцев.
Антидепрессанты
Результаты исследований показывают положительное влияние трициклических антидепрессантов при лечении хронической боли в пояснице. Например, амитриптилин уменьшает боль, подавляя реабсорбцию серотонина и норадреналина в болевой модулирующей системе. Второй положительный эффект — облегчение симптомов депрессии, часто сопровождающей хронически больных пациентов.
Для терапии хронической боли в спине назначаются более низкие дозы, чем для терапии депрессии, и обезболивающий эффект наступает быстрее, чем антидепрессивный. Если трициклические антидепрессанты противопоказаны иди неэффективны, невролог может назначить с симптомами депрессии Венлафаксин (ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина) в дозе до 60 мг в сутки. В результате терапии боль стихает через пару недель (или позже).
Противосудорожные препараты
При симптомах нейропатической боли, описываемой как острая, стреляющая, жгучая, похожая на удар электрического тока, в сочетании с сенсорными изменениями, в терапевтический комплекс добавляют противосудорожные препараты, блокирующие болевые пути в коре головного мозга и ионных каналах.
В эту группу входят препараты:
- габапентин — до 2400 мг/сут;
- прегабалин — до 150 мг/сут;
- карбамазепин до 400 мг/сут;
- клоназепам до 2 мг/сут вечером.
Начинают прием с минимальной дозы, так как лекарства часто дают побочные эффекты: головокружение, спутанность сознания. Клоназепам вызывает привыкание, поэтому его можно принимать не более месяца.
Другие препараты, применяемые для облегчения боли в пояснице
При длительных и рефрактерных болях подбирают комбинации лекарств и варианты физиотерапии. Купирование острой боли в спине с компрессионным синдромом проводится с добавлением мочегонных средств.
При острых болях при грыже дисков, онкологических заболеваниях, стенозе позвоночного канала применяются кортикостероиды в виде инфузии или внутримышечно, например, дексаметазон до 24 мг/сутки или преднизолон до 60 мг/сутки.
При длительных болях в спине с явными симптомами нарушения кровообращения в комплекс добавляются вазоактивные препараты, например, пентоксилин до 800 мг/сутки.
Хирургическое лечение при болях в спине
Операция на нижнем отделе позвоночника проводится в крайних случаях, когда все методы испробованы и не помогли из-за возможных рисков осложнений.
При выборе операции на позвоночнике в качестве следующего этапа терапии учитывается несколько аспектов:
- продолжительность боли;
- интенсивность боли;
- наличие неврологических расстройств: двигательная недостаточность, синдром конского хвоста и др.;
- результаты диагностических обследований.
Чаще других нуждаются в хирургическом вмешательстве больные с грыжами и протрузией дисков, стенозом позвоночного канала, дефектами позвоночных структур — спондилолистезом, спондилолизом, дегенеративными и посттравматическими изменениями, реже опухолями и воспалением.
Продолжительность операции от 30 минут (микродискэктомия) до 12 часов (реконструктивная операция на позвоночнике, проводимая в два/три этапа).
Виды операций на позвоночнике при болях в пояснице
В хирургии нижнего отдела позвоночника выделяют две группы вмешательств – без имплантов и с имплантом.
При безимплантационной хирургии хирург-невролог освобождает нервные корешки и другие структуры от сжатия, причиной которого могут быть грыжи, протрузии диска, гипертрофия позвоночных суставов, новообразования. Такие операции выполняются под контролем микроскопа и состоят из микродискэктомии с фенестрацией (радикулолизи) или ламинэктомии/гемиламинэктомии.
Ламинэктомия/гемиламинэктомия без использования имплантатов проводится пожилым пациентам старше 70 лет, которые не смогут перенести операциию из-за необходимости длительного наркоза и кровопотери. Основные причины такого рода операции: гипертрофия позвоночных суставов, новообразования, моносегментарный стеноз позвоночного канала.
Операция с имплантацией позволяет восстановить или поддержать баланс позвоночника, освободив при этом нервы или спинной мозг. Имплантаты изготавливают из металлических сплавов, полимеров или других соединений.
Основные риски операции на позвоночнике — инфицирование и отторжение имплантата. Риск хирургического вмешательства с использованием имплантатов выше, чем при операции без имплантата, но все равно составляет не более 3%. Риск рецидивов — в среднем 5%. Риск неврологического повреждения — до 1%. Очень редкие осложнения: повреждение магистральных кровеносных сосудов, летальность.
Для купирования послеоперационных осложнений, болей и для возвращения функциональности позвоночника, пациентам назначается длительный курс реабилитации, включающий занятия лечебной гимнастикой. В некоторых случаях придется носить фиксирующий корсет.
Возвращение к работе после микродискэктомии возможно через месяц, в случае имплантации – через полтора — три месяца.
Продолжение статьи
- Острые боли в пояснице: виды и причины.
- Лечение боли в пояснице: медикаментозные, хирургические и другие методы.
Источники
- Балаге Ф., Маннион А.Ф., Пеллиз Ф., Седраски С. Неспецифическая боль в пояснице, 2012;
- Ван Тулдер М., Беккер А., Беккеринг Т. и др. Европейские рекомендации по лечению острой неспецифической боли в пояснице в первичной медико-санитарной помощи, 2006;
- Ван Тулдер М., Турей Т., Фурлан А. и др. Миорелаксанты при неспецифической боли в пояснице, 2003;
- Витенко С., Мурман-Ли Р., Мотыцка С., Дуэйн К., Хинкапи-Кастильо Дж., Леонард., Валаер С. Соображения по надлежащему использованию релаксантов для лечения острой боли в пояснице, 2014;
- Куйперс Т., ван Мидделкоп М., Рубинштейн С.М. и др. Систематический обзор эффективности фармакологических вмешательств при хронической неспецифической боли в пояснице, 2011;
- Логина И. Боли в спине, 2006;
- Миллер С.М. Боль в пояснице: фармакологическое лечение, 2012;
- Пенгель Л.Х., Герберт Р.Д., Махер К.Г., Рефшауге К.М. Острая боль в пояснице: систематический обзор ее прогноза, 2003;
- Рей С., Дью М.А., Карп Дж.Ф. Лечение одновременной хронической боли в пояснице и депрессии с помощью низких доз венлафаксина, 2014;
- Уильямс К.М., Латимер Дж., Махер К.Г. и др. PACE — первое плацебо-контролируемое исследование парацетамола при острой боли в пояснице, 2010;
- Файяд Ф., Лефевр-Коло М.М., и др. Хронизация, рецидив и возвращение к работе при болях в пояснице: общие прогностические факторы, 2004;
- Хайден Дж.А., ван Тулдер М.В., Томлинсон Г. Систематический обзор: стратегии использования лечебной физкультуры для улучшения исходов при хронической боли в пояснице, 2005;
- Чоу Р., Касим А., Сноу В., Кейси Д., Кросс Т., Шекелле., Оуэнс Д.К. Диагностика и лечение боли в пояснице, 2007;
- Чоу Р. Фармакологическое лечение боли в пояснице, 2010.
