Постгерпетическая невралгия — это боль, сохраняющаяся в течение трёх месяцев после появления или заживления кожных поражений, вызванных опоясывающим лишаем. Боль — продолжение острой боли, начавшейся во время активной фазы опоясывающего лишая, или появившейся после периода без боли.

Содержание:

Что такое ПГН

Постгерпетическая невралгия — один из наиболее распространённых синдромов периферической невропатической боли и один из самых сложных для лечения хронических болевых синдромов. Чем старше человек, тем выше риск развития ПГН после опоясывающего лишая (опоясывающего герпеса).

Примерно у 13% пациентов с опоясывающим лишаем в возрасте старше 50 лет развивается Постгерпетическая невралгия. А у людей старше 60 лет вероятность развития ПГН после опоясывающего лишая составляет около 60%, особенно если во время болезни были изменения на коже. Среди людей старше 75 лет до 75% страдают от ПГН.

Факторы дополнительного риска включают:

иммуносупрессию (ослабление иммунитета),
опухолевые заболевания,
генетические факторы,
нарушения клеточного иммунитета при различных состояниях (например, хронических респираторных или почечных заболеваниях),
депрессию.

В клинических испытаниях у пациентов с острым опоясывающим лишаем фактором риска развития постгерпетической невралгии было возникновение механической гипоэстезии (снижение чувствительности) и/или гипералгезии (усиление чувствительности к боли) в сочетании с сохранением чувствительности к температуре, особенно в частях тела, расположенных дистально от поражений опоясывающего лишая.

Другими факторами риска постгерпетической невралгии были сильная и длительная боль, низкое качество жизни пациентов, включая снижение физической активности.

Причины

Развитие PHN у пациентов с опоясывающим лишаем связано с несколькими факторами:

1. Воспаление и ишемия периферических нервов.

2. Дегенерация нервных волокон типа A, приводящая к разрушению толстых нервных волокон из-за их ишемии и замещению соединительной тканью. При этом тонкие нервные волокна типа C, отвечающие за передачу ноцицептивных сигналов, сохраняются.

3. Блокирование импульсов, передаваемых тонкими волокнами типа C, в задних рогах спинного мозга. Это приводит к уменьшению афферентации (потока импульсов, идущих от периферии к центральной нервной системе) и, как следствие, к снижению процессов антиноцицепции (защиты от болевых ощущений).

Таким образом, постгерпетическая невралгия вызывается сенситизацией (повышением чувствительности) периферических нервных окончаний и межпозвонковых ганглиев. Кроме того, происходит деаферентация (отмена импульсов) нервных волокон в спинном мозге, центральная сенситизация (усиление реакции на стимулы) в задних рогах спинного мозга и головном мозге, потеря функции нисходящих антиноцицептивных путей спинного мозга.

Классификация боли и симптомы

После того как человек переболел опоясывающим лишаём, вирус остаётся в латентном состоянии в сенсорных ганглиях черепных и спинномозговых нервов. Реактивация вируса происходит во взрослом возрасте из-за снижения клеточного иммунитета, вызванного стрессом, болезнью, лекарствами, старением или по неизвестным причинам. Распространённость опоясывающего лишая значительно возрастает после 50 лет.

В зависимости от длительности, боль, связанная с опоясывающим лишаем, классифицируется как:

острая (менее 30 дней с момента появления),
подострая (от 30 до 90 дней),
постгерпетическая (более 90 дней).

Боль постоянная, возникает сама по себе или усиливается при раздражении. Обычно она связана с недавно перенесенным опоясывающим лишаем, включающим ту же сторону тела, что и боль. Период времени до появления невралгии после опоясывающего лишая составляет до многих лет, поэтому очень важно собрать подробный анамнез. В редких случаях постгерпетическая невралгия развивается без видимых проявлений опоясывающего лишая.

Международная классификация болезней Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), версия 11 (МКБ-11), вступила в силу в январе 2021 года. Впервые хроническая боль была отнесена к коду как диагноз, а не как симптом, вторичный по отношению к патофизиологическому механизму, вызывающему её.

МКБ-11 делит причины боли на первичные и вторичные. Постгерпетическая невралгия относится к вторичным причинам боли, связанным с невропатической болью. Невропатическая боль определяется как боль, вызванная повреждением или заболеванием соматосенсорной части нервной системы.

Лечение острой боли и опоясывающего лишая

Последние рекомендации по надлежащей клинической практике предлагают рассмотреть возможность противовирусного лечения для людей старше 50 лет и пациентов любого возраста с ослабленной иммунной системой или с поражением тройничного нерва, независимо от наличия симптома Хатчинсона.

Если лечение начать в течение 72 часов после появления сыпи, это наиболее эффективно сократит острую фазу заболевания. Если же пациент обратился за помощью спустя более 72 часов, то противовирусный препарат следует назначать только в случае подтвержденного иммунодефицита или если всё ещё появляются новые поражения, указывающие на продолжающуюся репликацию вируса.

Ранее предполагалось, что раннее введение противовирусного лечения снижает распространённость постгерпетической невралгии. Однако, основываясь на Кокрановском обзоре 2014 года, выяснилось, что существуют качественные данные, указывающие на отсутствие такого эффекта.

Использование глюкокортикоидов было связано с более быстрым возвращением к нормальной активности и улучшением качества сна, что, несомненно, влияет на лечение боли. Однако нет данных, подтверждающих, что они снижают распространённость постгерпетической невралгии. Их использование ограничено наличием сопутствующих заболеваний. Противовоспалительное действие глюкокортикоидов улучшает качество обезболивающего лечения.

Для лечения острой боли, вызванной опоясывающим лишаем, рекомендуется использовать простые анальгетики как самостоятельно, так и в комбинации. Однако нет убедительных доказательств того, что парацетамол или нестероидные противовоспалительные препараты эффективны для лечения невропатической боли, связанной с постгерпетической невралгией.

В некоторых случаях для лечения сильной боли требуются сильные опиоиды, но их не рекомендуется использовать в течение длительного времени.

После заживления кожных поражений можно рассмотреть возможность использования местных лекарств: капсаицин в креме. Капсаицин действует как агонист TRPV1, уменьшая передачу боли за счёт истощения нейротрансмиттеров и блокирования нейрогенного воспаления. Этот механизм известен как дефункционализация.

Можно рассмотреть возможность использования пластырей с 5% лидокаином. Однако есть сомнения в реальной эффективности этого метода лечения боли, связанной с опоясывающим лишаем. Частота побочных эффектов при использовании пластырей с лидокаином относительно мала по сравнению с системной терапией прегабалином, используемой для лечения постгерпетической невралгии.

Предполагается, что ментол, воздействующий на рецептор TRPM8 (чувствительный к холоду рецептор, реагирующий на ментол), полезен в лечении нейропатической боли, вызванной злокачественной опухолью. Учитывая потенциальную эффективность, есть возможность использования ментола в качестве дополнительного метода лечения.

Лечение хронической боли — постгерпетической невралгии

Для эффективного лечения хронической боли необходимо провести всестороннюю оценку состояния пациента, учитывая биологические, психологические и социальные факторы. Универсального подхода к лечению не существует, поэтому важно рассматривать каждого пациента как уникальную личность со своими особенностями, опасениями и ожиданиями.

Ученые рекомендуют использовать простые поддерживающие стратегии, применяющиеся самостоятельно пациентом. Это включает в себя ношение свободной одежды, чтобы избежать трения и раздражения, использование повязок или защитной одежды, холодных компрессов.

Сводка научно обоснованных вариантов фармакологического лечения для достижения снижения интенсивности боли на 50% представлена в таблице 1.

Таблица 1. Медикаментозное лечение постгерпетической невралгии

Лекарство	Начальная доза	Предлагаемая корректировка дозы	Побочные эффекты	Меры предосторожности
5% лидокаин	1 пластырь на 12 ч	до 3-х одновременно	местная эритема	с осторожностью при сердечной, печеночной и почечной дисфункции
Крем с 0,075% капсаицином а	применяется 4 × / d	не применимо	боль, эритема и осота	избегайте чувствительных слизистых оболочек
Пластырь с 8% капсаицином b	наносить и оставлять на коже до 90 мин под наблюдением специалиста; не применять чаще, чем каждые 3 месяца	не применимо	боль, эритема	избегайте поврежденной кожи и областей, близких к слизистым оболочкам
Габапентин	100 mg 3 ×/d	увеличивать еженедельно на 300 мг / сут; макс. 3600 мг / сут	увеличение веса, седация, головокружение, периферические отеки	хроническая болезнь почек
Прегабалин	75 mg 2 ×/d	увеличивать еженедельно на 150 мг / сут; макс. 600 мг / сут	как габапентин	как габапентин
Амитриптилин / нортриптилин c	10 мг перед сном	увеличивать еженедельно в соответствии с переносимостью; амитриптилин макс. 100 мг / сут, нортриптилин макс. 75 мг / сут	седация, сухость во рту, помутнение зрения, увеличение веса и задержка мочи	болезни сердца, глаукома, судороги и доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Дулоксетин d	30 mg 1 ×/d	увеличивайте каждую неделю до максимума. 60 mg 2 ×/d	тошнота и желудочно-кишечные расстройства	хроническая болезнь почек и гипертония
Трамадол	50 mg 4 ×/d	осторожно увеличивайте до 100 мг 4 × / сут	тошнота, рвота, запор, сонливость и судороги	риск злоупотребления, серотониновый синдром и угнетение дыхания

Роль комбинированной терапии пока не ясна и требует дальнейшего изучения.

Важно отметить, что в соответствии с этим алгоритмом при лечении постгерпетической невралгии сильные опиоиды — последний вариант фармакотерапии. Если они неэффективны, следует использовать инвазивное обезболивание и направить пациента в клинику обезболивания.

При назначении лекарств для лечения невропатической боли необходимо тщательно контролировать их побочные эффекты, переносимость и эффективность, особенно у пожилых пациентов с PHN, считающихся группой с высоким риском побочных эффектов.

Важно объяснить пациентам, что обезболивающий эффект проявляется только через несколько недель. Важно использовать препарат в максимально допустимой дозе в течение 4 недель, прежде чем терапию можно будет признать неэффективной.

При лечении необходимо учитывать не только пользу, но и риски. В Европе производные габапентина были переклассифицированы как вещества класса C из-за возможности их неправильного использования. Пациентам следует знать об этом риске и быть осторожными с людьми, склонными к злоупотреблению психоактивными веществами.

Трамадол можно рассматривать как анальгетик для экстренного использования при прорывной боли для лечения невропатической боли. Однако при его применении необходимо учитывать возможность развития синдрома серотонина при параллельном использовании серотонинергических препаратов: ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (SNRI) или трициклических антидепрессантов. Пациенты должны быть проинформированы об этом риске и часто контролироваться во время корректировки дозы, чтобы минимизировать его возникновение.

Можно рассмотреть другие препараты, зарегистрированные в этом показании: 5% лидокаин или капсаицин в форме крема 0,075% или пластырь 8%. Без рецепта в качестве косметического средства доступны пластыри, содержащие капсаицин и гликолевый салицилат.

Специалисты перечисляют крем с капсаицином как вариант для тех, кто не переносит пероральные препараты или хочет избежать их использования. Хотя в рекомендациях не упоминаются местно применяемые пластыри, содержащие 5% лидокаина и 8% капсаицина, есть данные, подтверждающие их эффективность, и они зарегистрированы во многих странах для лечения периферической невропатической боли.

В рамках Международной ассоциации по изучению боли (IASP) существует группа, занимающаяся изучением и лечением невропатической боли. Согласно рекомендациям этой группы, для лечения невропатической боли можно рассматривать использование 5% лидокаина, но только в качестве второго варианта из-за низкого качества доказательств.

Сильные опиоиды для лечения хронической боли

Обычно для лечения хронической неопухолевой боли не рекомендуется использовать сильные опиоиды из-за отсутствия доказательств их эффективности и потенциальных серьёзных побочных эффектов. Однако есть исследования, предполагающие эффективность опиоидов, особенно при лечении постгерпетической невралгии.

Данные Кокрановского обзора не подтверждают использование опиоидов при невропатической боли, так как качество данных о пользе такого лечения очень низкое.

Новые лекарства

Есть надежда, что появятся новые лекарства для лечения PHN. Сейчас учёные исследуют такие вещества, как:

олоданриган — высокоселективный антагонист рецептора ангиотензина II;
крисугабалин и мирогабалин — ингибиторы субъединиц α2δ кальциевых каналов;
фунапид — блокатор натриевых каналов;
препарат, ингибирующий циклооксигеназу 1;
ингибитор AAK1;
активатор LANCL;
эскетамин — антагонист рецепторов NMDA;
фулранумаб — биологический препарат, ингибитор NGF (nerve growth factor);
местные селективные блокаторы натриевых каналов.

Профилактика постгерпетической невропатической боли

Ежегодные затраты на лечение опоясывающего лишая, постгерпетической невралгии (PHN) и глазных осложнений этого заболевания, например, в США составляют примерно 2,4 миллиарда долларов.

Из-за этого были разработаны вакцины, не обеспечивающие полной защиты от первичного и повторного заражения опоясывающим лишаем, но значительно снижающие распространённость заболевания. У людей, всё же заболевших опоясывающим лишаем несмотря на вакцинацию, болезнь протекает легче: уменьшается интенсивность боли в острой фазе, снижается риск развития PHN и сокращается продолжительность заболевания.

Поэтому основа профилактики постгерпетической невралгии — предотвращение заражения опоясывающим лишаем.

Существуют две вакцины, зарегистрированные в Европе для профилактики опоясывающего лишая и PHN:

Однократная вакцина Zostavax, содержащая аттенуированный штамм вируса ветряной оспы (VZV). Она зарегистрирована в Европейском Союзе. Вакцина предназначена для людей старше 50 лет, не имеющих иммунодефицита.
Двухдозовая рекомбинантная субъединичная вакцина Shingrix. Это рекомбинантная и адъювантная вакцина, более эффективная, чем Zostavax. Её эффективность составляет до 97% для профилактики опоясывающего лишая и около 91% для профилактики PHN. Shingrix значительно снижает продолжительность и интенсивность боли. Поэтому после вакцинации этим препаратом практически на 40% уменьшается потребление обезболивающих препаратов и почти на 50% сокращается время их применения. Это важно, учитывая возможные побочные эффекты и лекарственные взаимодействия, особенно в пожилом возрасте.

Shingrix зарегистрирован для вакцинации взрослых всех возрастов (старше 18 лет) с повышенным риском развития опоясывающего лишая.

В Великобритании с сентября 2013 года действует программа вакцинации вакциной Zostavax. Согласно действующим руководящим принципам, вакцинация рекомендуется в возрастной группе 70-79 лет, но не более 80 лет, из-за снижения эффективности вакцины в этой возрастной группе.

После запуска программы вакцинации распространённость опоясывающего лишая снизилась на 35%, а постгерпетической невралгии — на 50%, что соответствует эффективности вакцины на 62% и до 88% соответственно.

Вакцина Shingrix имеет большую эффективность (до 97%), не уменьшенную с возрастом пациентов на момент вакцинации. Она рекомендуется общественным здравоохранением Англии с сентября 2021 года для всех людей, имеющих право на вакцинацию против опоясывающего лишая, но которым вакцина Zostavax противопоказана из-за иммунодефицита.

Раннее применение ацикловира в острой фазе опоясывающего лишая облегчает течение болезни, но не всегда предотвращает развитие постгерпетической невралгии. Исследования показывают противоречивые результаты относительно влияния ацикловира на продолжительность и тяжесть течения болезни.

Введение вакцин для профилактики опоясывающего лишая (Herpes zoster) и постгерпетической невралгии привело к снижению заболеваемости опоясывающим лишаём и распространённости ПГН. Кроме того, уменьшилась продолжительность и тяжесть самого заболевания.

Направление в клинику лечения боли

Если после правильного лечения боль не уменьшается и не улучшается функционирование, то следует рассмотреть возможность направления пациента в клинику для лечению боли. В такой клинике пациент получит дополнительные фармакологические вмешательства или специализированную физиотерапию.

Кроме того, направление в клинику стоит рассмотреть в тех случаях, когда боль сопровождается значительными психологическими страданиями. В таких ситуациях психологическая помощь играет важную роль в лечении боли.

Систематический обзор, посвящённый влиянию времени ожидания на лечение хронической боли, показал, что более длительные задержки между обращением к специалисту и консультацией невролога приводят к ухудшению состояния здоровья и менее эффективному лечению боли. Это ухудшение начинается уже через 5 недель после направления, и задержка более 6 месяцев считается клинически неприемлемой.

Источники

Грувер С., Гутмиллер К.Б. Постгерпетическая невралгия, 2023
Лал Х., Каннингем А.Л., Годо О., Члибек Р. Эффективность адъювантной субъединичной вакцины против опоясывающего герпеса у пожилых людей, 2015;
Крамер С., Баумлер П., Гебер С. Соматосенсорные профили при остром опоясывающем герпесе и предикторы постгерпетической невралгии, 2019;
Уэрта М.А., Гарсия М.М., Гарсия-Пара Б. и др.: Исследуемые препараты для лечения постгерпетической невралгии, 2023;
Коплан П. М., Шмадер К., Никос А.: Разработка методики определения тяжести боли, вызванной опоясывающим герпесом и постгерпетической невралгией, для проведения профилактических исследований, 2004.