Реактивный артрит — негнойное воспаление суставов, развивающееся одновременно или после инфекции в каком-либо органе тела: носоглотке, мочевыводящих путях и половых органах, желудочно-кишечном тракте.
В 1916 г. Рейтер описал триаду симптомов, включающую: гнойный конъюнктивит, неккковый уретрит и артрит. Ученый связал эти симптомы с геморрагической диареей. В том же году уч. Фиссингер и Лерой описали схожие симптомы при течении сальмонеллезной инфекции. Понятие синдрома Рейтера было введено в медицине в 1942 году, а в 1969 году реактивный артрит был признан самостоятельной болезнью. Сейчас синдром Рейтера называют реактивным артритом.
Эпидемиология
Заболевание развивается в любом возрасте, но пик заболеваемости приходится на 30 лет, чаще у мужчин. Распространенность патологии у молодых мужчин — 3,5-5 на 100000 человек.
Заболеваемость реактивным артритом, связанным с кишечными инфекциями, одинакова у женщин и мужчин.
Патофизиология
Для реактивного артрита характерно возникновение трех симптомов: артрита, конъюнктивита и уретрита. Синдром классифицируется как серонегативная воспалительная спондилоартропатия.
Возбудители, вызывающие реактивный артрит:
- Yersinia enterocolitica, Salmonella enteritidis, Shigella flexneri, Yersinia pseudotuberculosis, Shigella sonnei, Campylobacter sp.;
- другие бактерии — Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Borrelia burgdorferi;
- вирусы (ВИЧ);
- хламидиоз — Chlamydia trachomatis, Chlamydophila pneumoniae;
- паразиты — Strongyloides stercoralis, Giardia lamblia, Ascaris lumbricoides, Cryptosporidium sp.
Некоторые пептиды возбудителей, ответственных за инфекцию, вызывают активацию иммунного ответа. Выявлено сходство между микробными генами и генами, кодирующими поверхностные белки NK-клеток (естественные киллеры). Однако роль NK-клеток в патогенезе реактивного артрита не доказана.
Важную роль в развитии заболевания играют цитотоксические Т-клетки (CD8+ Т-лимфоциты). Существует также, вероятно, взаимодействие между микроорганизмами и антигеном HLA-B27. До 95% больных с реактивным артритом имеют антиген HLA-B27.
Клинические формы реактивного артрита
Реактивный артрит может диагностироваться как:
- классическая форма с триадой симптомов (артрит, уретрит, конъюнктивит);
- другие реактивные артриты (например, при раке).
Клиническая картина
Основные симптомы заболевания:
- Боль и отек периферических суставов: обычно асимметричный и блуждающий. Чаще вовлекаются коленные суставы (70%), голеностопные (57%), плюснефаланговые (35%), локтевые, пястно-фаланговые, подвздошные, плечевые и лучезапястные.
- Боль и отек пальцев;
- Боль в нижнем отделе позвоночника воспалительного характера;
- Боль и отек в местах прикреплений, связок и сухожилий.
- Дизурические симптомы: слизисто-гнойные выделения из уретры, воспаление головки;
- Воспаление глаз;
- Шелушение кожи на руках и подошвах;
- Эритематозные поражения на коже нижних конечностей;
- диарея, иногда с примесью слизи и крови.
Физикальное обследование выявляет нарушения в:
- суставах;
- мочеполовой системе;
- коже;
- глазах;
- кровеносной системе.
Симптомы со стороны суставов:
- асимметричный артрит, часто с покраснением кожи над суставом;
- воспаление мест прикреплений связок и сухожилий, чаще всего прикрепление ахиллова сухожилия к пяточной кости;
- воспаление пальцев рук (дактилит – колбасные пальцы);
- боль и ограничение подвижности позвоночника;
- воспаление крестцово-подвздошных суставов, как правило, одностороннее.
Симптомы со стороны мочеполовой системы: воспаление мочевого пузыря, уретры, простаты, яичек.
Наиболее характерный кожный симптом — эксфолиативный дерматит (keratoderma blennorrhagica) на руках и ступнях. Первыми появляются пятна и пузырьки на боковых поверхностях ладоней и подошв, которые превращаются в ороговевшие папулы и скутеллумы.
Другие поражения кожи включают в себя:
- узловатую эритему;
- тонкие и ломкие ногти (изменения, похожие на грибковую инфекцию или псориаз);
- Кольцевое воспаление головки полового члена (циркинатный баланит);
- эритематозные высыпания на слизистой оболочке полости рта.
Глазные симптомы;
- конъюнктивит у половины больных;
- ирит — воспаление радужки (у 20%);
- эписклерит — воспаление эписклеральной ткани;
- кератит;
- язва роговицы
- воспаление склеры и зрительного нерва (редко).
Сердечно-сосудистые симптомы:
- нарушения проводимости;
- аортальная регургитация.
Течение болезни
Появлению симптомов со стороны суставов предшествует инфекция кишечника, мочевыводящих или дыхательных путей, после чего суставные симптомы появляются в течение 2-4-х нед. Цервицит, вызванный Chlamydia trachomatis и уретритом у мужчин, может протекать без каких-либо клинических признаков.
Артрит обычно острый. Начинается с недомогания, слабости и лихорадки. Затем возникает моноартрит или асимметричное воспаление нескольких суставов, в первую очередь нижних конечностей, воспалительная боль в области крестцово-подвздошных суставов или в пятке. Артрит может быть блуждающим. Одновременно с поражениями суставов развиваются кожные и глазные проявления.
Заболевание обычно самоограничивающееся, симптомы полностью исчезают в течение 3-12 месяцев. У каждого пятого больного развивается хронический артрит, у некоторых отмечаются тяжелые деформации суставов. У пациентов с антигеном HLA-B27 заболевание протекает тяжелее, рецидивирует чаще, чаще встречаются внесуставные симптомы.
Диагностика реактивного артрита
Конкретного теста или индикатора для диагностики реактивного артрита не существует. Характерная особенность патологии — отрицательный ревматоидный фактор.
Лабораторные исследования обнаруживают:
| Исследование | Результаты |
| Биохимия крови | увеличение СОЭ до 50-60 мм/ч, сохраняющееся в течение нескольких месяцев;повышенная концентрация С-реактивного белка. |
| Морфология крови | нормоцитарная анемия;нормохромная анемия;лейкоцитоз;тромбоцитоз. |
| Анализ мочи | протеинурия;гематурия;лейкоцитурия. |
| Синовиальная жидкость | повышенное количество лейкоцитов, в основном многоядерных;нейтрофилез более 70%;наличие бактериальных антигенов. |
| Серологические тесты | тест на антиген хламидиоза (в прямом материале и клеточных культурах);сывороточный тест на IgM и IgG против специфических бактериальных антигенов (наличие IgM указывает на активную инфекцию, IgG – на прошлую инфекцию). |
| Бактериологические тесты | Проводится посев мочи, кала, мазка из горла. Положительный результат облегчает диагностику. |
| Радиологические исследования | На ранней стадии заболевания никаких рентген. изменений не обнаруживается. Изменения в хронической фазе аналогичны тем, которые обнаруживаются при других серонегативных воспалительных спондилоартритах и не дифференцируются.Снимки показывают:асимметричные синдесмофиты;асимметричный крестцово-подвздошный артрит;энтезофиты и эрозии в месте прикрепления сухожилий. |
| Изотопные исследования | Скелетная сцинтиграфия не играет существенной роли в диагностике реактивного артрита. |
| Ультразвук | На УЗИ видны истончение и дефекты сухожильных прикреплений, отек в месте прикрепления к кости, вазообразование или опухоль костной ткани. Это обследование также может показать воспаление в крупных суставах. |
| Офтальмологическое обследование | Обнаруживается воспаление в глазу, в том числе конъюнктивит и увеит. |
| Гинекологическая и урологическая консультация | Воспаление мочеполовой системы: воспаление шейки матки или влагалища;уретрит;простатит;воспаление яичек или придатка яичка;цистит. |
Из-за отсутствия единой классификации и диагностических критериев реактивного артрита, в Европе используются критерии, установленные в 2000 г. На их основании диагноз реактивного артрита устанавливается при соблюдении двух больших и одного малого критерия.
| Большие критерии | Артрит характеризуется | Асимметрией изменений;Вовлечением периферических суставов, главным образом нижних конечностей. |
| Предшествующие признаки инфицирования одного или обоих органов | Энтерит — диарея, сохраняющаяся не менее 1 дня, возникшая от 3 дней до 6 недель до артрита);Уретрит — дизурические симптомы или выделения из уретры не менее чем за 1 день, от 3 дней до 6 недель до артрита | |
| Малые критерии | Подтвержденное наличие инфекции | Положительный анализ мочи или анализ уретры/шейки матки на Chlamydia trachomatis;Положительная культура фекалий для желудочно-кишечных бактерий, вызывающих заболевание. |
| Подтверждение персистирующей синовиальной инфекции (положительный иммуногистологический тест или ПЦР на Chlamydia trachomatis). | ||
| Критерий исключения | Другие причины острого артрита. |
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика включает:
- ревматическую лихорадку;
- воспалительные заболевания кишечника;
- инфекционный артрит;
- бореллиоз.
При детальной дифференциации должны учитываться другие серонегативные спондилоартриты:
- псориатический артрит (ПА);
- анкилозирующий спондилоартрит (АС).
Лечение реактивного артрита
Лечение патологии комплексное и включает в себя:
- снижение нагрузок;
- физиотерапию;
- медикаментозное лечение.
Медикаментозное лечение
Могут применяться нестероидные противовоспалительные ср-ва. Первоначально НПВС применяют в полной терапевтической дозе, например, диклофенак 200 мг/24 ч. Если лечение НПВС неэффективно, назначают сульфасалазин (до 3 г/24 ч).
При хронической форме применяют метотрексат (до 20 мг/нед), азатиоприн (1-4 мг/кг) или циклоспорин (3 мг/кг). Метотрексат не должен использоваться при реактивном артрите, связанным с ВИЧ-инфекцией.
Также могут применяться глюкокортикоиды. Их вводят в суставную полость, сухожильную оболочку или бурсу. Эти препараты очень редко назначаются перорально.
Ещё один вид лекарств, применяемых для лечения реактивного артрита — антибиотики. Важность антибиотикотерапии при специфических бактериальных инфекциях при лечении реактивного артрита спорна. Несмотря на это, используются следующие препараты:
| Возбудитель | Препараты |
| Chlamydia trachomatis | Макролиды в течение 3-х мес. (например, азитромицин 1000 мг 1 × в неделю), фторхинолоны (например, офлоксацин 2 × 200 мг) или тетрациклины (например, доксициклин 2 × 100 мг). Также необходимо лечить полового партнера — профилактически 3 дозы азитромицина 1000 мг 1 × в неделю. |
| Yersinia enterocolitica fluoroquinolones | В течение 1 мес., например, офлоксацин 2 × 200 мг. |
| Salmonella enteritidis и Salmonella typhimurium | Ципрофлоксацин 2 × 250 мг в течение 1 мес. |
В рефрактерных случаях применяют биологические агенты (антагонисты TNF-α): инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб.
Немедикаментозное лечение
Фармакотерапия дополняется физической реабилитацией и физиотерапией.
Офтальмологическое лечение включает в себя местное лечение конъюнктивита и лечение увеита.
Первичная профилактика
Профилактика состоит из профилактики инфекций:
- мочеполовой системы — исключение незащищенных половых актов;
- желудочно-кишечного тракта — правильное питание.
Осложнения
После реактивного артрита может развиться анкилозирующий спондилоартрит.
