Тремор — виды и методы обследования

Тремор — это непроизвольные и ритмические колебания или дрожание частей тела, вызванные нескоординированными сокращениями мышц. Это явление может возникать как у взрослых, так и у детей, и может иметь различные причины и проявления.

При появлении тремора нужно обращаться за консультацией к неврологу, который назначает анализы и проводит на приеме базовые обследования. Консультация невролога обязательна при появлении дополнительных неврологических симптомов: замедленности движений, изменениях походки, парезов, ухудшения памяти, дистонии.

Мы приглашаем вас на прием к опытному неврологу в наш неврологический центр «Да!». Наши специалисты будут рады ответить на все ваши вопросы и помочь вам вернуть здоровье и комфорт. Обращайтесь к нам в любое удобное для вас время!

Что такое тремор

Тремор – это клинически разнообразный симптом, а не диагноз. Это наиболее распространенный тип двигательного расстройства, встречающийся более чем у 14% населения. Точную цифру назвать нельзя, так как не все люди с тремором обращаются к врачу. Частота случаев увеличивается с возрастом.

И хотя при треморе рекомендуется в первую очередь посетить невролога, важно понимать, что этот симптом может сопровождать разные заболевания, не только неврологические. Например, он может быть связан с относительно доброкачественными и поддающимися лечению соматическими состояниями.

Распространенные синдромы тремора

Многие люди считают, что тремор — это дрожание рук. На самом деле тремор по клиническим проявлениям может быть очень разнообразным. Это может быть дрожь, ритмичные покачивания, подергивания. 

Квалифицировать симптом можно по типам, учитывая время и силу сокращения мышц. Например, симптом может проявляться в покое, постоянно при каждом движении или при определенных действиях. После определения типа, можно диагностировать конкретный синдром.

Рассмотрим следующие варианты тремора: 

• в покое;
• эссенциальный;
• дистонический;
• интенционный;
• функциональный;
• Усиленный физиологический.

Тремор в покое

Ритмичные движения, например, дрожь, отмечаются при расслаблении всего тела или конечностей. Например, когда больной сидит на стуле, свободно положив руки на коленях или ходит, а руки расслаблены и не участвуют в движении. Для такого тремора характерно усиление при психологическом стрессе и когнитивной нагрузке. Пациент с тремором в состоянии покоя нуждается в детальном неврологическом обследовании, особенно на б. Паркинсона, для которой характерны брадикинезия (движения замедлены, тонус мышц высокий), ригидность (скованность), дистонические позы (неестественные).

Асимметричный тремор в покое чаще симптом б. Паркинсона, но может наблюдаться и в случае эссенциального тремора (при длительной болезни) или дистонии (постоянные рефлекторные сокращения мышц в отдельной части тела). Паркинсонизм может сопровождать и другие нейродегенеративные патологии, но нельзя забывать о возможных вторичных причинах, включая лекарственно-индуцированное состояние. Это основная причина паркинсонизма у людей среднего возраста. Доля таких случаев — 10%.

Лечение таких состояний комплексное, препараты подбираются индивидуально неврологом. Лекарство первой линии при всех симптомах болезни Паркинсона, включая тремор,  Леводопа. Далее, для снижения силы тремора назначают агонисты дофамина и антихолинергические средства.

Эссенциальный тремор

Это один из самых распространенных видов двигательных расстройств. В основном диагностируется после 65 лет, а после 80 лет это состояние встречается очень часто. Этиология этого тремора не совсем ясна, но ученые подчеркивают определенную генетическую предрасположенность — половина пациентов имеют родственников с подобным нарушением.

Эссенциальный тремор — клинический диагноз с характерным признаком: двусторонним простым кинетическим тремором рук. У каждого второго больного также наблюдается целевой тремор, а постуральный тремор (при задержке в статичной позе) может быть менее выраженным. 

Течение болезни медленное, но плавно прогрессирующее. При длительном прогрессировании заболевания может присоединяться тремор в состоянии покоя в руках. Если этот симптом был в начале заболевания, то следует рассмотреть другой диагноз. 

В случае изолированного эссенциального тремора никаких других неврологических симптомов не появляется, но сам тремор прогрессирует и существенно влияет на качество жизни больного. Основная жалоба при эссенциальным треморе — дрожь в руках, мешающая повседневным задачам: больной не может писать, ему сложно держать ложку, переливать воду и т. д.

Чаще тремор в руках несколько асимметричен, но очень редко затрагивает только одну руку. У некоторых больных тремор можно уменьшить и даже снять малой дозой алкоголя. 

При клиническом осмотре эссенциальный тремор хорошо диагностируется, когда пациент выполняет маневр пальцем к носу, рисует спираль или переливает воду из одного стакана в другой.

При грамотной терапии клиническое улучшение достигается только у половины больных. При этом лечение всегда представляет собой компромисс между потенциальной пользой и побочными эффектами препаратов. Наиболее часто используемые лекарства в европейских странах: пропранолол (до 360 мг/дн) и топирамат в высоких дозах (до 200 мг/дн). При назначении пропранолола пожилым, можно жидать развития брадикардии.

Дистонический тремор

Тремор может быть одним из основных клинических симптомов дистонии, часто более выраженный, чем сама дистония. 

По отношению к дистонии выделяют два вида тремора.

• Дистонический тремор. Проявляется в части тела, пораженной дистонией. Чаще затрагивает голову, шею, руки. При треморе головы нужно сразу предположить дистонический тип. Диагностику следует проводить в отношении вегето-сосудистой дистонии. Ее частый признак — использование облегчающих тремор маневров, например, прикосновения к трясущейся области тела. Дистонический тремор может усиливаться при принятии и удержании определенных волюнтарных (специально принимаемых) поз. При обследовании больного просят поворачивать голову влево, вправо, вверх, вниз. Затем то же повторяют с кистями рук. Если тремор проявляется в руках, наиболее распространенный дифференциальный диагноз — эссенциальный тремор.
• Тремор, связанный с дистонией. Тремор, проявляющийся в неповрежденной дистонией части тела.

Основная цель терапии — снятие дистонии. Для этой цели часто используются антихолинергические средства (тригексифенидил), баклофен, дофаминергические препараты и т. д. Эффективны также инъекции ботулотоксина.

Интенционный тремор при повреждении мозжечка

Наиболее специфичен для мозжечковой патологии целевой тремор. У больного с таким симптомом одновременно наблюдаются и другие симптомы поражения мозжечка: саккадические (быстрые, несогласованные) движения глаз, распевная речь, атактическая походка (больной ходит неуверенно, широко расставляя и высоко поднимая ноги, с разной длиной шагов, покачиваясь). 

Также интенционный тремор частый симптом при генетических болезнях (спиноцеребеллярной атаксии) и нейродегенеративных заболеваниях (например, множественная системная атрофия). Этот тремор также может быть связан с инсультом, нейроинфекцией, аутоиммунным энцефалитом, алкоголизмом, длительным приемом определенных лекарств. 

Проводится терапия основной патологии. Эффективных препаратов именно против этого вида тремора пока нет.

Функциональный тремор (психогенный)

Встречается очень часто у больных с психическими отклонениями, но может развиться и у пациентов без психических заболеваний или психологического стресса в анамнезе. Также может быть дополнительным симптомом при разнообразных неврологических заболеваниях: рассеянном склерозе, мигрени и др.

Функциональный тремор характеризуется следующими факторами:

• отсутствие других видов тремора;
• переменная частота;
• пропадает при отвлечении внимания;
• регулировка ритма;
• подчинение суггестии (психологическое воздействие).

Назначается когнитивно-поведенческая терапия и специфическая физиотерапия. Медикаментозная терапия необходима, если больной жалуется на депрессию, повышенную тревожность и другие сложные состояния.

Усиленный физиологический тремор

Физиологический тремор норма для каждого человека. Такое состояние не мешает в быту и работе, внешне не привлекает внимание и  выявляется только инструментальными методами. Однако под воздействием некоторых факторов состояние может усиливаться до треморного синдрома — уже заметного и мешающего больному. Повышенный физиологический тремор не считается неврологической патологией, его прогноз в целом благоприятный: если найти и устранить провоцирующий фактор, амплитуда симптома войдет в норму.

Основное проявление — постуральный тремор рук, реже гортани, но не шеи или головы. От эссенциального тремора его отличает меньшая амплитуда

Часто это реакция на тревогу, стресс, физические нагрузки, гипогликемию, переохлаждение, патологии щитовидной железы и абстинентный синдром. Помогают облегчить состояние низкие дозы бета-адреноблокаторов или эпизодических бензодиазепинов, но только при условии устранения основного фактора.

Вторичный тремор

В эту группу входит тремор, вызванный лекарственными препаратами или токсическими веществами, а также тремор, связанный с нарушением обмена веществ или системными аутоиммунными заболеваниями.

Медикаментозный тремор

Диагностика этого состояния часто заходит в тупик, так как в первую очередь в качестве причин рассматриваются неврологические заболевания. Поэтому уже на первом приеме следует уточнять виды принимаемых лекарств и их дозировки. Особенно важно обращать внимание на новые препараты и корректировку доз.

Различные группы лекарств способны вызывать разные треморы, симптомы могут варьироваться от легких до выраженных. Чаще это симметричный тремор рук. Основные дифференциальные диагнозы в этом случае: эссенциальный и повышенный физиологический тремор. В случае медикаментозного паркинсонизма также может развиться односторонняя дрожь в покое. 

В группу риска развития этого типа тремора входят больные с нарушениями функции почек или печени, структурными повреждениями ЦНС, старики и больные на комплексной медикаментозной терапии.

Медикаментозный тремор можно выявить по следующим признакам:

• время появления тремора совпало с приемом нового лекарства или изменением дозировки;
• при снижении дозы лекарства симптом слабеет;
• тремор не прогрессирует;
• нет симптомов эссенциального и усиленного физиологического тремора.

Если тремор существенно мешает больному, придется уменьшить или отменить препарат, дающий такие побочки. Но риски отмены должны быть тщательно взвешены. Желательно просто подобрать хорошую замену. В противном случае нужно начать симптоматическую терапию бета-адреноблокаторами (например, пропранололом), также могут помочь антихолинергические препараты или амантадин.

Тремор, вызванный нарушением обмена веществ

Частая причина вторичного тремора — нарушения обмена веществ: гипертиреоз, феохромоцитома, гипогликемия, электролитный дисбаланс, проблемы с печенью и почками.

• Гипертиреоз. Частая причина тремора, вызванного нарушением обмена веществ. Характеризуется постуральным тремором рук малой амплитуды. Гипертиреоз вызывает усиление физиологического тремора и сопровождается характерными симптомами — потливостью, потерей веса, повышенной тревожностью, бессонницей. У больных, впервые обратившихся с тремором всегда следует диагностировать состояние щитовидной железы. Это помогает отличить специфический тремор от, например, эссенциального. Этот тремор хорошо поддается терапии бета-адреноблокаторами.
• Печеночная энцефалопатия. В этом случае характерен специфический тремор — астериксис Это непроизвольные, но ритмичные движения кисти, визуально схожие с тремором. Этот симптом обнаруживается при вытянутых руках с ладонями, направленнми вперед, как при прислонении к стене. Пр астериксисе наблюдается временное «падение» ладоней и возвращение в исходное положение, напоминающее взмах крыльев.
• Нарушения электролитного баланса. 1) Гипернатриемия может протекать с рядом неврологических симптомов. Тремор как единственное неврологическое проявление присутствует только в 1% случаев. 2) Гиперкальциемия – снижается нервно-мышечная передача, что приводит к мышечной слабости, тремору. 3) Гипокальциемии своственна мышечная ригидность, мышечные подергивания и тремор. 4) Гипомагниемия, чаще возникающая при хронических заболеваниях и алкоголизме, протекает с тремором, общей слабостью

Клиническая оценка пациента с тремором

Первый шаг в диагностике — определение типа двигательного расстройства. Тремор – это невольные, ритмичные колебательные движения в какой-то части тела. Для этого важен тщательный сбор анамнеза, учитывающий скорость развития и динамику тремора. 

Далее следует детальный осмотр, начинающийся с определения характеристики тремора:

Пораженная часть тела и симметричность. Чаще тремор отмечается в руках, запястьях, голове. Реже затрагивает ноги, подбородок, губы, гортань. Обычно на первых этапах поражается одна часть тела (руки или голова), со временем симптом расходится далее. Фокальный (одна область) тремор предполагает дистонический тремор. Симметричность характерна для эссенциального или повышенного физиологического тремора. Асимметрия указывает на паркинсонизм или сосудистую патологию.

Активация тремора. Определяются состояния, при которых начинается и усиливается дрожь. Тремор может начинаться в состоянии покоя или при движении, определенных позах. 

1. Больному предлагают расслабиться. После наблюдения за состоянием в покое, предлагают решить простой пример или перечислить месяцы в обратном порядке, наблюдая за возможным появлением/усугублением тремора.
2. Больному предлагают вытянуть руки перед собой ладонями вниз: так диагностируется постуральный тремор. Затем при вытянутых руках нужно положить ладони друг на друга, затем поднять запястье вверх, затем вниз, с задержками по 10 секунд в каждом положении: так можно отследить дистонический тремор.
3. Тест пальцев рук, носа и пальцев ног. Больному предлагают коснуться носа пальцем, а затем указательного пальца врача.

Частота и амплитуда. Легкий тремор с низкой аплитудой характерен для физиологического тремора. Грубый высокоамплитудный тремор характерен для мозжечкового тремора и тремора Холмса.

Дополнительные тесты при треморе

1. Рисование спирали Архимеда. Нередки случаи, когда визуальная оценка симптома визуально затруднена. Этот тест помогает выявить первопричину тремора и оценить эффективность терапии.
2. Провоцирование тремора. Больному предлагают что-то написать, попить из чашки, перелить воду из одного стакана в другой.
3. Ритмическая адаптация. Пациента просят выполнить ритмичные движения с другой частотой одной рукой или ногой, наблюдая, адаптируется ли часть тела с тремором к новой частоте. Если ритм тремора изменяется (адаптируется), это свидетельствует о функциональном (психогенном) характере симптома.