У невролога
У невролога. Автор фото borodai

Диагноз цервикогенной головной боли основывается главным образом на совместимых клинических симптомах и признаках физикального обследования и должен быть подтвержден исчезновением или временным уменьшением симптомов после соответствующей анестезиологической блокады. В 1990 году Сьяастад, Фредриксен и Пфаффенрат опубликовали диагностические критерии, они были пересмотрены в 1998 году. Следует учитывать, что травматическая, опухолевая, дегенеративная или воспалительная патология шеи может вызывать боль в шейном отделе, но в клиническую картину головная боль в принципе не входит. Наконец, необходимо учитывать возможность того, что у одного и того же пациента могут наблюдаться два сосуществующих, но независимых процесса: головная боль плюс боль в шее.

Мучает головная боль, боль в шее или в спине? Приглашаем вас в медицинский центр «ДА!». Предлагаем экстренную помощь невролога при любых болевых синдромах в клинике и на дому. Разные варианты лечения, включая медикаментозную, мануальную терапию и физиотерапию.

Критерии

Чтобы головная боль считалась цервикогенной, она должна соответствовать определенным критериям (ICHD-III):

Во-первых, будут клинические, лабораторные и/или визуализирующие доказательства нарушения или травмы в шейном отделе. Это, как известно, вызывает головные боли (например, фасеточные суставы или определенные мышцы).

Кроме того, должны быть соблюдены как минимум 2 из следующих критериев:

  • Головная боль развилась после появления поражения (или травмы). Поэтому пациенты, скорее всего, опишут травму в анамнезе.
  • Головная боль уменьшается или исчезает параллельно с улучшением и/или разрешением заболевания (той же травмы шейного отдела).
  • Амплитуда движений в шейном отделе позвоночника снижается, боль зависит от движения/позы, а головная боль значительно усиливается при провокационном тесте. Например, снижение ротации верхнего участка шейного отдела, оцениваемое с помощью теста на сгибание и ротацию, может быть связано с цервикогенной головной болью
  • Головная боль исчезает после диагностической блокады шейной структуры или ее иннервации.

Вместе с критериями ICDH-III предложены следующие критерии для классификации головной боли как цервикогенной:

  • Провокация: нефизиологические положения шеи.
  • Снижение объема движений в шее (≥ 10% дефицита).
  • Ипсилатеральная боль в плече.
  • Ипсилатеральная боль в руке.
  • Односторонняя головная боль (без бокового смещения).
  • Начало сзади в шее/затылочной области.

Дополнительные исследования

Визуализация и нейрофизиологические тесты направлены на выявление «цервикального фактора», ответственного за симптомы и признаки. Дополнительные исследования, как правило, отрицательны и не выявляют анатомических или функциональных аномалий, связанных с процессом. 

Простая рентгенография позвоночника не бывает чувствительным методом диагностики, поскольку не обнаружено специфических рентгенологических изменений. Однако, функциональная рентгенография может выявить гипо- или гипермобильность в определенном сегменте позвоночника, что может указывать на уровень патологии. МРТ следует выполнять для исключения внутрипозвоночных структурных поражений.

Анестезирующие блоки

Инфильтрация местными анестетиками преследует две цели: 

  • основную цель — выявление источника боли; 
  • во вторую очередь — прогнозирование успеха терапевтической процедуры, ведь она будет воздействовать на структуры, предположительно вызывающие боль. 

Чтобы избежать ошибок, рекомендуется:

  • блокады нужно повторять и контрастировать с инфильтрацией плацебо физиологическим раствором;
  • следует использовать анестетики длительного и короткого действия для проверки постоянства ответа. 

При цервикогенной головной боли блокада анестезирующим средством соответствующего участка способствует временному прекращению боли в затылочной и лобной областях. Распространение эффекта на территории (лобные), не зависящие от анестезируемого нерва, усиливает подтверждение диагноза. Диагностические блокады рекомендуют выполнять на нервных корешках или структурах, предположительно вызывающих или опосредующих боль. Обычно это: большой затылочный нерв, малый затылочный нерв, корешок С2 (и другие), суставные поверхности шейных позвонков и межпозвоночные диски.

При подозрении на возникновение боли в межпозвоночных дисках проводят провокационную дискографию. Она состоит из двух этапов: 

  • введения контраста в просвет диска (вызывающего головную боль), это провокация; 
  • немедленного введения внутрь диска анестетика, симптомы проходят (снимающая дискография), получается двойное подтверждение происхождения боли.

Оценка подвижности шеи

Что касается подвижности данного отдела позвоночника, существуют различные методы измерения баланса суставов: от самых простых, например, инклинометр или гониометр, они позволяют измерить амплитуду двигательной активности в градусах; до самых сложных, основанных на трехмерном компьютерном анализе. Как правило, в клинической практике бывает достаточно визуальной оценки диапазона движений в шейном отделе позвоночника.

Методика обследования

По сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы, у среднего пациента с цервикогенными головными болями наблюдаются различия в провокации и диапазоне движений шеи (включая тест сгибания-ротации) и мышечное сопротивление шеи.

Цель провокационного тестирования — воссоздать “знакомую” для пациента боль. Это подтвердит расположение ноцицепции в шейных структурах, возможно, вызовет иррадиирующую боль в голову. Цервикогенную головную боль можно спровоцировать следующим приемом.

Оценка межпозвоночных движений верхнешейного отдела позвоночника в положении сидя (прямой метод)

Пассивная оценка количества и качества сегментарных межпозвонковых движений считается частью диагностической клинической экспертизы для принятия решений о терапевтической стратегии пациентов с болями в позвоночнике/голове.

Гипомобильность указывает на мобилизационные вмешательства, тогда как гипермобильность требует стабилизирующего подхода. Надежность (ценность, показательность) пассивной сегментарной оценки шейного отдела позвоночника на участках C1/C2 и C2/C3 стабильно приемлемая. По этой причине часто используется в практике.

Чтобы выполнить оценку диапазона движений при работе отдела позвоночника от C0 до C3, пациента сажают на край скамейки или на табурет. Высота скамьи должна быть отрегулирована так, чтобы голова пациента находилась на уровне живота врача.

Исследуем отдел С3 (“нижний”):

  • Сначала “фиксируют” участок, находящийся ближе к черепу (рука неподвижна). Затем рабочую руку кладут низко на затылок пациента, а голову пациента фиксируют между рабочей рукой и грудной клеткой. Затем выполняют сгибательные движения в радиусе, равном половине окружности. Простыми словами сгибают шею с равными промежутками, но не по кругу, а на одной стороне.
  • Для оценки разгибания верхнего шейного отдела позвоночника смещают фиксацию ниже (от головы) и кладут рабочую руку выше на затылок пациента. Затем выполняют разгибание на одной стороне также через равные промежутки.
  • В итоге движения оценивают по сопротивлению (во время движения и в конце), по амплитуде движения, а также возникновению боли по сравнению с другой стороной.

Исследуем верхний участок шейного отдела

При оценке верхнешейного отдела позвоночника нужно иметь в виду, что ограничение на уровне C2/C3 может влиять на движение верхних сегментов, поэтому в первую очередь следует протестировать именно “нижний” участок (т.е. начинают с первого теста). Ограничение C0/C1 может ограничить движение C1/C2. По этой причине вторым этапом рекомендуется проводить исследование сегмента C0/C1:

  • Голову пациента прижимают к груди, затем поворачивают до тех пор, пока не почувствуется сопротивление.
  • Чтобы оценить движение в точке C0/C1, выполняют боковое сгибание в противоположную сторону. Движение должно происходить по сагиттальной оси пациента, отмечают плавность, наличие боли. Дополнительно определяют присутствует ли ограничение активности затылочных мыщелков (выполняют подобные движения бокового сгибания с разгибанием). 

Чтобы оценить С1/С2:

  • сохраняют фиксацию — голова пациента прижата к груди врача, но она находится в нейтральном положении (без наклонов). Затем невролог поворачивается вместе с пациентом направо и налево.
  • Оба движения оцениваются по сопротивлению во время движения, конечному ощущению, а также возможному возникновению боли по сравнению с другой стороной.

Фармакологический ответ

Отсутствие ответа на индометацин и суматриптан имеет важные диагностические последствия. Некоторые односторонние головные боли, скажем, гемикрания континуа и хроническая пароксизмальная гемикрания, полностью купируются индометацином. Суматриптан очень эффективен в купировании приступов мигрени и кластерных цефалгий.

Установлено, что цервикогенная головная боль не реагирует ни на один препарат. Если после/на фоне приема этих лекарств цефалгия сохраняется, то это подтверждает диагноз.

Продолжение статьи

Даниил Александрович Пиругин

Врач-невролог, мануальный терапевт