Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: причины развития, методы лечения

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение — наиболее частое проявление головокружения периферического происхождения. Для него характерны приступы головокружения, вызванные кратковременными изменениями положения головы. Преимущественно оно возникает в среднем возрасте, не обусловлено известной причиной, поэтому говорят об идиопатическом заболевании. 

При подобных симптомах важно вовремя прийти в клинику, где смогут правильно диагностировать и эффективно лечить заболевание. При своевременном обращении к неврологу в большинстве случаев достигаются отличные результаты.

Врачи Медицинского центра Да! проведут подробную консультацию, расскажут обо всех методах лечения, включая альтернативные. Объяснят плюсы и минусы, последствия и результаты терапии. Мы помогаем максимально быстро решить проблему пациента, не навязывая лишних услуг.

Что такое пароксизмальное головокружение, и как часто встречается

Головокружение — частый симптом, определяемый как иллюзия движения либо со стороны окружающей среды, либо со стороны самого пациента. Это ощущение вращательного покачивания, собственного смещения или опоры.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (сокращенно ДППГ) — это повторяющееся головокружение продолжительностью в несколько секунд, вызванное определенным положением головы в пространстве и не сопровождающееся другими отоневрологическими симптомами. 

Это самый распространенный тип периферического головокружения: на его долю приходится треть всех головокружений вестибулярного происхождения. Например, частота таких жалоб в США составляет 64 случая на 100000 жителей в год. Точную распространенность очень трудно оценить, так как велика частота спонтанных ремиссий болезни, поэтому больные не обращаются к неврологу. 

Подсчитано, что в течение жизни у 2,4% населения может наблюдаться приступ ДППГ, и что заболеваемость увеличивается с возрастом, поражая до 9% населения старше 60 лет Наиболее частая группа симптомов – головокружение и неустойчивость, особенно в возрасте старше 75 лет.

Причины

Как правило, ДППГ встречается у людей после 40 и чаще встречается у женщин в соотношении 2:1. В большинстве случаев специалисты не знают причину, поэтому диагностируют первичное или идиопатическое ДППГ. В остальных случаях речь будет идти о вторичном головокружении. 

Среди последних самые распространенные причины — травмы головы, в том числе легкой степени (18-20%) и вирусный лабиринтит (16%). В результате травмы могут отделиться мелкие частицы отолитов или ушных камней (отоконии), они остаются плавающими в эндолимфе и проникают в один из протоков, вызывая неадекватную стимуляцию рецепторов. 

Менее частые возможные причины: ишемия передней вестибулярной артерии или хирургическое вмешательство на среднем или внутреннем ухе (особенно стапедэктомия). Также описаны другие факторы, связанные с ДППГ: 

• мигрень;
• болезнь Меньера; 
• вертебробазилярная недостаточность; 
• длительный постельный режим;
• ототоксичность;
• депрессия в течение последнего года;
• сердечно-сосудистые факторы риска (гипертония, гиперлипидемия, диабет, ишемическая болезнь сердца и ожирение).

Патофизиология

ДППГ был впервые описан уч. Барани в 1921 году. Ученый охарактеризовал его как эпизодическое головокружение с острым началом и ограниченной продолжительностью, вызванное изменением положения головы относительно силы тяжести. 

Уч. Дикс и Халлпайк в 1952 г. описали маневр, вызывающий это головокружение, сделав важный шаг в понимании его происхождения и лечения. Существует 2 теории, объясняющие патофизиологический механизм, вызывающий судороги, связанные и с движениями, и с нистагмом, их наблюдают при осмотре в зависимости от пораженного полукруглого канала.

Уч. Шукнехт в 1962 г. увидел отложения базофильного материала и материала более высокой плотности, чем эндолимфа, в куполе заднего полукруглого протока. Поэтому он предположил, что причиной головокружения были кусочки отолитов, названные отокониями. Они отрываются от своего нормального расположения и смещаются, пока не прикрепятся к куполе. 

Вообще вестибулярный аппарат представлен тремя полукружными каналами, на их концах есть ампулы. В ампулах содержатся рецепторы и жидкость. Рецепторы или сенсорные клетки расположены на своего рода “подставке”, опорных клетках в виде ножки. Эту “ножку” окружает желеобразная масса, ее называют куполей (купулей). К рецепторам подходят нервные окончания. Все это образование называют ампулярный гребешок.

Это теория купулолитиаза. Полукруглая купуля преобразуется в линейное или другой формы образование, чувствительное к изменениям положения головы относительно силы тяжести. Это вызывает асимметричный вестибулярный стимул в плоскости пораженного протока, а стимул потом вызывает головокружение и нистагм. Таким образом, возникновение посттравматического ДППГ в головном мозге может быть оправдано.

Уч. Холл и МакКлюр предложили теорию каналолитиаза. Она основана на существовании отолитических частиц, отслоившихся от утрикулярных и сакулярных пятен. Частицы, свободно плавая в лабиринте (в эндолимфатическом пространстве любого из протоков), вызывают асимметричный вестибулярный стимул в вовлеченном канале. Развиваются головокружение и нистагм. Эта теория была продемонстрирована (подтверждена) во время операций по окклюзии заднего полукруглого канала. Такие частицы были обнаружены внутри каналов у пациентов с тяжелой формой ДППГ.

Симптомы

Характерная клиническая картина пациента с ДППГ определяется множественными приступами объективного вращательного головокружения продолжительностью около 10-60 секунд, вызванными определенными движениями или изменениями положения головы. К таким движениям относят повороты в постели, разгибание шеи или наклон головы вперед. 

Как выражается головокружение:

• 80% пациентов ссылаются на ощущение вращения;
• до 47% описывают ощущение парения или неустойчивости. 

Бывают случаи, когда пациент указывает на более длительную симптоматику головокружения, но почти всегда это происходит из-за путаницы. Пациент не различает ДППГ-приступ и чувство головокружения или дисбаланса, а они могут сохраняться в течение нескольких часов после каждого приступа. 

Есть при ДППГ также сопутствующие симптомы: 

• головная боль;
• тошнота;
• рвота или холодный пот, вызванные возникающей вагусной реакцией. 

Диагностика

После опроса, следует провести отоневрологическое обследование. Его нужно проводить всем пациентам с симптомами головокружения.

Вообще, опытному неврологу для диагностики этого состояния в большинстве случаев достаточно правильно собрать анамнез (расспросить о симптомах, какие они, когда возникают, сколько длятся, чем болел в прошлом). Однако точный диагноз ставится с помощью серии провокационных маневров. Такие действия позволяют определить пораженный полукруглый канал по направлению обнаруженного нистагма.

Диагностические маневры: ДППГ заднего полукруглого канала

Чарльз Холл Пайк в 1952 году впервые описал диагностический маневр при ДППГ заднего канала. Последовательность движений маневра Дикса-Холлпайка.

• Сначала пациент сидит лицом вперед, его голова повернута на 45° к исследуемому уху, затем пациента укладывают на спину, повернув голову на 30° ниже горизонтали. Наблюдают за его глазами: появляется типичный кратковременный (1-5с) нистагм, (его продолжительность 1-5 секунд, но обычно<30с), интенсивность его при повторении маневра уменьшается. 
• Когда глаза находятся в нейтральном положении, нистагм имеет вертикальный компонент с быстрой фазой вверх и горизонтальный компонент с быстрой фазой по направлению к пораженному уху. 

Это визуализируется как торсионный нистагм, направленный вверх и в сторону уха. Состояние вызвано глазодвигательной реакцией с сокращением ипсилатеральной верхней косой мышцы и нижней прямой контрлатеральной мышцы под действием стимуляции заднего полукруглого канала. Направление нистагма меняется на противоположное, когда пациент снова садится, и нистагм утомляется, утихает, если маневр повторяется.

Пациент описывает головокружение или чувство погружения, при этом интенсивность симптомов не всегда пропорциональна нистагмической реакции.

В отдельных случаях головокружение из-за патологии шейного отдела можно принять за ДППГ. У пациента возникает скованность и боль в шее не как источник, а как следствие головокружения. Частота возникновения шейного головокружения при ДППГ велика, поэтому необходимо выполнение провокационных маневров для всех пациентов. Это нужно делать прежде, чем назначать реабилитационное лечение.

Маневр Дикса-Халлпайка:

• Помещаем пациента, сидящего на кушетке, не по краю, а продольно;
• Поворачиваем его голову в сторону на 45°;
• Быстро укладываем пациента на спину так, чтобы его голова свисала над краем примерно на 30, всегда сохраняя тот же начальный поворот на 45°;
• Удерживаем пациента в таком положении около 40с;
• Если маневр положительный, пациент ссылается на чувство головокружения, будет нистагм, исчезающий через 5-30с. Направление нистагма указывает на пораженный канал;
• После того, как этот тест будет проведен на одной стороне, ждут несколько минут и повторяют тест на противоположной стороне;
• Диагноз доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения подтверждается появлением нистагма, и дистагм имеет некоторые точные характеристики: наличие латентности; длится недолго (от 5 до 30 с), затем истощается, при повторении теста его интенсивность уменьшается, уходит, когда пациент возвращается в исходное положение.

ДППГ в горизонтальном полукруглом канале

Для исследования горизонтального полукруглого канала пациента укладывают на спину. Голову наклоняют примерно на 30° вверх по отношению к горизонтальной плоскости, и поворачивают его голову на 90° в сторону исследуемого уха. Это маневр Пагнини-МакКлюра. 

Наблюдение горизонтального нистагма со смещением направления при положении пациента на спине позволяет установить диагноз ДППГ горизонтального полукруглого канала. В большинстве случаев появляется горизонтальный нистагм без вертикальной составляющей, геотропный (в направлении земли), с быстрой фазой по направлению к исследуемому уху. Это связано с сокращением ипсилатеральной наружной прямой мышцы и контралатеральной внутренней прямой мышцы.

Затем поворачивают голову к другому уху, чтобы выявить горизонтальный нистагм, направленный в противоположную сторону от предыдущего, также геотропный. Этот нистагм указывает на то, что отолиты свободно проникают в боковой проток, что называется каналолитиазом, и встречается чаще.

В некоторых случаях может появиться агеотропный нистагм (направленный в противоположную сторону от пола, к потолку) с изменением направления. Данный симптом указывает на то, что отолит прикреплен к куполу (купулолитиаз). 

Нистагм горизонтального протока имеет другие кинетические характеристики по сравнению с вертикальным торсионным нистагмом при вовлечении заднего канала. Этот горизонтальный нистагм имеет более короткую латентность (0-3с), интенсивность выше, продолжительность может превышать 1 мин, а адаптация реакции или утомления ниже, чем при позиционном нистагме заднего протока.

Маневр Maniobra de Pagnini-McClure: 

• пациент в положении лежа на спине с наклоном головы на 30 ° вверх;
• голова поворачивается влево, чтобы исследовать левый горизонтальный полукруглый канал;
• а затем вправо, чтобы исследовать правый горизонтальный полукруглый канал;
• наблюдают за нистагмом, отмечая его характеристики;
• выясняют симптомы пациента.

ДППГ верхних полукруглых протоков

Верхний вариант считается наименее распространенной формой ДППГ, встречающейся с частотой от 1 до 11%. Низкая заболеваемость литиазом верхних протоков объясняется анатомическими особенностями лабиринта.

Частицы из верхнего протока могут быть удалены, поскольку заднее плечо верхнего протока опускается непосредственно в общие мешочки и маточку вестибулярного аппарата.

Признаки:

• Характерен позиционный нистагм с толчками, направленными вниз, с небольшим агеотропным торсионным компонентом в ответ на тест Дикса-Холлпайка или «маневр с опущенной головой».
• Стимуляция верхнего протока вызывает глазодвигательный ответ с сокращением ипсилатеральной верхней прямой мышцы и контралатеральной нижней косой мышцы, что приводит к нисходящему вертикальному нистагму. 

Диагноз ставится с помощью позиционных тестов: маневр Дикса-Холлпайка стимулирует задний и верхний вертикальные каналы. Для демонстрации нисходящего вертикального нистагма, свидетельствующего о ДППГ верхнего канала проводят движения головой в положении лежа (голова свисает).

Дифференциальный диагноз между 2 вертикальными вариантами основан на направлении вертикального компонента быстрой фазы нистагма во время теста Дикса-Халлпайка.

Дополнительные тесты

Учитывая ясность клинической картины, проводить другие диагностические тесты почти никогда нет необходимости. Несомненно, всегда рекомендуется провести полное неврологическое обследование, чтобы исключить центральное происхождение (будет норма). Рекомендуют и отоскопию. 

В случае, если диагноз неясен или присутствуют признаки и/или симптомы, не связанные с ДППЖ, необходимо приступить к проведению дополнительных анализов: аудиометрия и анализы (анализ крови, СОЭ, ЛУ, профиль щитовидной железы, профиль аутоиммунных заболеваний). На усмотрение невролога нужно направить пациента для проведения более специфических отоневрологических тестов:

• Видеонистагмография.
• Визуализирующие тесты (УЗИ, КТ, МРТ).
• Вестибулярные миогенные вызванные потенциалы.
• Ротационные тесты.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь невропатологи рассматривают это состояние как отологическое по происхождению. У пациентов с преобладающим симптомом ощущения резкого головокружения при движениях, требуется установить дифференциальный диагноз с предсинкопальными эпизодами вазовагального происхождения. Если в эпизоде головокружения возникла временная потеря сознания, ДППГ исключают.

В случаях хронического течения необходимо исключить картину неврологического происхождения. В случае пожилых пациентов, картину многофакторного головокружения или пресбивертиго, она очень часто связана с ДППГ. 

Если ДППГ отологического происхождения, следует отметить, что оно, в свою очередь, чаще встречается у пациентов, перенесших операцию на ухе, или у пациентов с болезнью Меньера. Поэтому диагноз в определенный момент добавляют к их основному заболеванию, его следует лечить независимо (это вторичный ДППГ).

Нужно помнить что первичный ДППГ сопровождается другими отоневрологическими симптомами, например, шумом в ушах или потерей слуха.

После обнаружения позиционного нистагма при обследовании, правильно учитывать его характеристики, поскольку он может проявляться при различных заболеваниях неврологического происхождения. Основные различия между нистагмом, определяющим ДППГ, и нистагмом, определяющим центральное положение, обобщены в таблице 1.

Таблица 1. Особенности нистагма при периферическом и центральном головокружении

Кроме того, спонтанный или нисходящий позиционный нистагм может наблюдаться, например, при пороке развития Арнольда-Киари, при поражениях задней ямки или при множественной системной атрофии. Поэтому обнаружение позиционного нистагма с вертикальным компонентом при обследовании должно быть исходным критерием для проведения дополнительных анализов.

Следует также учитывать наличие других заболеваний. Пациентов с диагнозом ДППГ дополнительно обследуют при отсутствии ответа на маневры, при рецидиве клинической картины менее чем через 2 месяца после лечения, при выраженных симптомах.

Терапия ДППГ заднего и верхнего полукруглых каналов

Для лечения ДППГ с поражением заднего и/или верхнего полукруглых каналов существует в основном 2 основных маневра: маневр Эпли и маневр Семонта. Их цель: путем стимуляции пораженного полукруглого протока вернуть отолит обратно, тем самым предотвратить приступы головокружения. 

Примеры маневров:

1. Маневр Эпли для правого заднего полукруглого канала. Выполняет врач. Его начинают в положении сидя, повернув голову на 45 ° в исследуемую (правую) сторону. Затем голова и грудная клетка смещаются, как при маневре Дикса-Холлпайка, и протоки перемещаются под действием силы тяжести, удерживают это положение в течение 1-2минут. Затем голову поворачивают в левую сторону, голова свисает, шея вытянута. Это вызывает движение частиц, находятся в этом положении 1-2 мин. Затем пациента укладывают лицом к земле, это движение заставляет частицы проникать в общее пересечение переднего и заднего протоков (3-4 мин). Наконец, пациент садится, рассеянные частицы выходят из пораженного канала, напоследок шею наклоняют.
2. Маневр Семонта для правого заднего полукруглого канала. Когда пациент сидит, свесив ноги, его голова повернута на 45 ° в сторону, противоположную пораженному уху. Затем пациента опускают вправо так, чтобы пораженное ухо было обращено к земле, и быстро переводят пациента на противоположную сторону лбом вниз, не меняя наклона головы.

Эти процедуры врач может выполнить несколько раз, в среднем — три раза.

Терапия ДППГ с поражением в горизонтальном полукруглом канале

Существует множество методов лечения ДППГ в горизонтальных протоках:

1. «Катящийся бочонок». Метод предполагает, что пациент поворачивается на кушетке на 360 °. Исходное положение — лежа на спине, вплоть до положения лежа на боку, при этом боковой проток остается перпендикулярным полу. Пациента поворачивают от пораженного уха с шагом 90 ° до завершения поворота. Это определяет движение частиц из горизонтального протока. 
2. «Маневр барбекю» (“Лемперта” — другое название). Начинают с того, что голова пациента полностью повернута к пораженному уху. Пациента быстро поворачивают от пораженного уха с шагом 90 ° до общего 270 ° или 360 °, удерживая голову в каждом положении в течение 1 минуты. Этот маневр заставляет частицы мигрировать непосредственно в маточку по инерции или под действием силы тяжести. Пациент дома должен повторять 2 полных оборота в день в течение недели. «Маневр барбекю» первоначально был описан только для варианта с геотропным нистагмом, но его также можно использовать для лечения агеотропной формы (в этом случае он будет проводиться на пораженной стороне).
3. Маневр освобождения Гуфони. Предложен для агеотропного варианта ДППГ горизонтального протока. Он основан на гипотезе, что свободные частицы располагаются в переднем рукаве горизонтального протока. Маневр вводит частицы в задний рукав протока, и из него они попадают в маточку. Из положения сидя пациента укладывают в положение лежа с опущенным пораженным ухом, затем поворачивают голову на 45° вверх. Эти 2 положения удерживают 2 мин, а затем пациент возвращается в положение сидя.

В заключение нужно сказать, что дифференциальный диагноз между ДППГ и другими типами периферического головокружения обычно несложен. Часто его подозревают уже после тщательно выясненного анмнеза. Впоследствии диагноз подтверждается с помощью уже описанных специальных приемов. ДППГ характеризуется кратковременными приступами головокружения и связан с характерными изменениями положения головы в пространстве. Поэтому часто пациент уже прекрасно знает, каких движений следует избегать, чтобы не вызвать симптоматику. 

Обычно ДППГ сопровождается тошнотой, рвотой, холодным потом, но никогда не сопровождается потерей слуха, шумом в ушах и/или закупоркой слуха. Это наиболее типичная клиническая картина, однако, для правильной диагностики заболевания необходимо учитывать 2 важных аспекта. 

• Во-первых, отдельные пациенты описывают не конкретные эпизоды головокружения, а говорят о постоянном чувстве головокружения в течение дня, и что оно может усиливаться при лежании или повороте на бок в кровати. Их состояние улучшается с помощью терапевтических маневров по изменению положения канальцев, что подтверждает диагноз.
• Второй, еще более важный аспект — это вероятность того, что пациент не отреагирует на лечение, несмотря на повтор маневров 2 или 3 раза. 

Сами маневры по изменению положения эффективны почти в 90%. Если уже с первой попытки улучшения нет, пациенту необходимо назначить визуальные тесты, направить к оториноларингологу, чтобы исключить процессы, протекающие аналогично клиники ДППГ, или подтвердить ДППГ, вторичный по отношению к заболеванию центрального типа.

Что касается медикаментозного лечения. Несмотря на то, что в прошлом для лечения ДППГ использовались различные вестибулярные седативные средства, сегодня более подробные знания патофизиологии этого заболевания и высокая терапевтическая эффективность описанных маневров делают их использование необоснованным. Хотя некоторые специалисты выступают за медикаментозное лечение во время острой фазы для облегчения состояния, т.е. лечение симптоматическое (например, церукал при рвоте.

ДППГ встречается часто, клиника специфична, диагностика и терапевтические приемы доступны. Нужно просто вовремя обратиться к неврологу при появлении симптомов.