Лечение хронической боли: обезболивание с помощью блокад и других методов

Инвазивные методы лечения хронической боли охватывают широкий спектр подходов: от простых инъекций в болезненные точки мышц до сложных нейрохирургических процедур. Эти методы могут быть частью комплексного лечения, которое всегда рекомендуется пациентам с хронической болью.

Несмотря на широкое использование инвазивных методов, их эффективность до сих пор вызывает споры. Это связано с тем, что они применяются при различных болевых синдромах и среди разных групп пациентов. Кроме того, проведение рандомизированных и слепых клинических исследований затруднительно, группы участников обычно невелики, а эффект плацебо может быть более выраженным, чем в случае неинвазивных методов. Но отсутствие высококачественных доказательств не означает, что такие вмешательства не дают желаемых результатов. Клинический опыт показывает, что эти методы могут быть очень эффективными.

Когда назначается инвазивное лечение

Возможность применения инвазивных процедур следует рассмотреть в случаях, когда консервативные методы лечения боли: фармакотерапия, физиотерапия и психотерапия оказываются неэффективными или вызывают нежелательные побочные эффекты.

Основные критерии, определяющие целесообразность использования инвазивных методов:

• Характер боли и её локализация должны соответствовать показаниям для проведения данных процедур.
• Необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, включая психические заболевания и эмоциональные расстройства.
• Не должно быть противопоказаний к проведению инвазивной процедуры, например, нарушений свертываемости крови.

Методы: блокады, инъекции, нейродеструкция

К инвазивным методам, используемым в лечении боли, относятся:

1. Блокады опорно-двигательного аппарата: околосуставные, внутрисуставные, болезненные точки и триггерные точки.
2. Блокады нервной системы: периферических нервов, нервных сплетений, симпатической системы, а также центральные блокады (эпидуральная, субарахноидальная).
3. Нейродеструктивные методы лечения: химический невролиз, криопоражение, термопоражение.
4. Методики инвазивной нейромодуляции: стимуляция периферических нервов, спинного и головного мозга.
5. Интратекальное введение препаратов: эпидуральное и субарахноидальное.
6. Хирургические вмешательства.

Выбор инвазивного метода всегда основывается на результатах беседы и физического осмотра, запланированном курсе лечения боли и реалистичных ожиданиях пациента.

Условия проведения инвазивной процедуры при лечении хронической боли

Пациенту предоставляется исчерпывающая информация о целях, эффективности и безопасности процедуры. Согласие пациента оформляется в письменной форме.

Врач, проводящий процедуру, должен обладать необходимыми знаниями и навыками. Процедура осуществляется с соблюдением всех правил асептики и повышенной осторожностью, чтобы избежать непреднамеренного внутрисосудистого введения и прямого раздражения нерва кончиком иглы.

Процедура проводится в специально оборудованном кабинете с использованием стимулятора, УЗИ, рентгеноскопии и других методов для выявления нервных и скелетно-мышечных структур.

Сравнивается состояние места проведения процедуры (объем подвижности в суставе, температура и цвет кожи, болезненность и т. д.) до и после вмешательства. В определенные моменты времени оценивается анальгетический эффект процедуры и возможные побочные эффекты, включая отдаленные последствия.

Обезболивающие блокады

Блокада — метод, основанный на местном введении анестетиков в сочетании с глюкокортикостероидами (ГКС) или адреналином. У пациентов с хронической болью анальгезирующий эффект блокады часто длится значительно дольше, чем действие самого препарата, и причины этого явления неясны.

Существует несколько теорий, объясняющих более продолжительное обезболивающее действие блокады. Среди них:

• Разрыв порочного круга «боль, вызывающая боль».
• Расслабление локальных мышечных контрактур и снижение чрезмерной вазоконстрикции, что приводит к уменьшению выброса обезболивающих веществ из периферических тканей.

Также предполагается, что введение анестетика временно изменяет свойства сенсорных нейронов в месте боли, подавляя аномальную ноцицепторную активность и снижая периферическую сенсибилизацию. Благодаря этому периферическое раздражение (например, от больного сустава) не распознается и не передается на высшие уровни нервной системы (ЦНС) в виде боли. Однако через некоторое время патологическая гиперчувствительность нерва может вновь возникнуть, и боли возобновляются после исчезновения блокады.

В исследованиях на лабораторных животных было выявлено, что местная блокада также ингибирует (подавляет) патологические изменения (гиперчувствительность), возникающие в нейронах спинальных ганглиев и спинного мозга.

Лидокаин, помимо местного воздействия на структуры нервной системы, всасывается в кровоток и угнетает патологическую активность натриевых каналов в нейронах ЦНС. Кроме того, он может оказывать анальгезирующее действие за счет взаимодействия с другими рецепторами, участвующими в процессе ноцицепции: мускариновыми и N-метил-D-аспарагиновой кислоты (NMDA).

Более длительный эффект блокады может быть обусловлен активными метаболитами лидокаина. В исследованиях на лабораторных животных N-этилглицин продемонстрировал анальгезирующее и противовоспалительное действие.

Помимо блокад, направленных на облегчение боли, диагностические блокады также служат для решения ряда важных задач:

1. Выявление причины и источника боли.
2. Определение анатомических путей проведения болевых импульсов.
3. Дифференциация между периферической, центральной и дисфункциональной болью.
4. Установление показаний для нейродеструктивного лечения, включая операции.

Учитывая непредсказуемое влияние психологических факторов и эффекта плацебо, эффективность диагностической блокады должна оцениваться с особой тщательностью. Для получения полезных диагностических результатов процедуру проводят дважды: 

1. первый раз с использованием лидокаина (препарат короткого действия);
2. второй раз с бупивакаином (препарат длительного действия). 

Если пациент способен различить продолжительность действия этих препаратов, это может быть полезно для диагностики.

Результаты блокады, наряду с историей болезни пациента, служат основой для разработки плана лечения, который учитывает как пользу, так и риски, связанные с конкретным терапевтическим методом.

Показания к терапевтическим блокам:

• Лечение локализованных болевых синдромов.
• Облегчение локализованной боли у онкологических больных.
• Содействие физиопроцедурам, ранней мобилизации и реабилитации после травм или операций.
• Улучшение кровоснабжения тканей.
• Уменьшение местного воспаления.
• Расслабление мышечных контрактур (болезненных точек).

Блокады могут быть эффективными как при хронической боли, связанной с остеоартрозом или миофасциальными заболеваниями, так и при нейропатической боли, особенно если она локализована. 

Чаще для проведения блокад используется лидокаин, так как он обладает хорошим профилем безопасности. Решение о добавлении глюкокортикоидов всегда принимается индивидуально, с учетом клинических особенностей больного, после тщательной оценки рисков и ожидаемой пользы.

Систематический обзор Кокрейновской библиотеки показал, что внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов пациентам с остеоартрозом коленного сустава снижают интенсивность боли на один сантиметр по 10-сантиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а число больных, которые испытывают облегчение боли, составляет 8,8.

Терапевтические блокады часто применяются при следующих болевых синдромах:

1. Остеоартроз коленного или тазобедренного сустава;
2. Энтезопатии, такие как теннисный локоть;
3. Синдром болезненного плеча;
4. Боль в спине;
5. Боль вокруг копчика (кокцигодиния);
6. Постгерпетическая невралгия;
7. Невралгия тройничного нерва;
8. Межреберная невралгия;
9. Цервикогенная головная боль (блокада большого затылочного нерва с ГКС);
10. Синдром запястного канала (блокада срединного нерва с ГКС);
11. Боль в культе после ампутации;
12. Локализованная боль у пациентов со злокачественными опухолями.

Из всех перечисленных показаний лучше всего изучены и рекомендованы преимущества блокады большого и срединного затылочного нервов. Однако качество доказательств для остальных методов ниже, что означает, что их использование может быть рассмотрено в конкретных клинических ситуациях.

Правильно выполненная блокада способна полностью устранить боль. Облегчение симптомов может длиться от нескольких часов до нескольких дней или даже недель.

У пациентов с болями в спине чаще всего применяют следующие процедуры: 

1. Эпидуральное введение глюкокортикоидов — может быть особенно эффективным для людей с корешковыми болями, вызванными грыжей межпозвонкового диска, а также для тех, кто страдает от хронических болей после неудачных операций на позвоночнике.
2. Блокада межпозвонковых сочленений с использованием лидокаина и глюкокортикостероидов. В случае успешной блокады можно рассмотреть возможность термоповреждения или крионевролиза нервов, иннервирующих межпозвоночные суставы.
3. Блокада крестцово-подвздошных сочленений.

Противопоказания к блокаде: 

• Отсутствие согласия пациента.
• Местная инфекция.
• Активное кровотечение.
• Нарушения свертываемости крови.
• Отсутствие опыта и необходимых навыков.
• Отсутствие оборудования, подходящего для выполнения блокад и возможной реанимации.

Эффективность одной блокады или серии блокад может стать основанием для проведения нейродеструктивной операции, если такое лечение показано и осуществимо при данном болевом синдроме.

Нейродеструктивное лечение

Нейродеструктивные методы лечения включают использование химических веществ (нейролиз), физических агентов (термолезия, криодеструкция) или хирургических процедур (перерезание нервов). Перед выполнением нейродеструктивных процедур проводится диагностическая и прогностическая блокада, цель которой — не только локализовать источник боли, но и предупредить пациента о возможных ощущениях, которые он может испытывать после вмешательства (например, облегчение или анальгезия боли, покалывание, онемение).

Нейролиз

Нейролиз представляет собой процедуру, при которой в область нервного образования под контролем УЗИ или рентгена вводится нейролитическое средство. Чаще используется этиловый спирт в концентрации 50–96%. Действие нейролитика основано на Валлеровском повреждении нервных волокон, что приводит к повреждению белковых и липидных веществ в аксонах и, как следствие, к длительному торможению проведения электрического стимула по нерву.

Вскоре после процедуры начинается регенерация нервов, продолжительность которой варьируется от человека к человеку. Восстановление нормальной функции нерва может вызвать рецидив болей, поэтому можно сказать, что нейролиз представляет собой разновидность блокады с длительной (недели, месяцы) продолжительностью.

Нейролиз может проводиться в следующих областях:

1. Черепные и спинномозговые нервы. Ганглий Гассера: при невралгиях тройничного нерва, устойчивых к фармакологическому лечению; в настоящее время чаще применяется термопоражение; Периферические нервы, такие как межреберные нервы: реже, так как в этих случаях более безопасными считаются термо- или криодеструкция.
2. Симпатическая система. Чревное сплетение: при болях, связанных с раком поджелудочной железы, печени или других органов в верхней части живота; Верхнее подчревное сплетение и непарный ганглий Вальтера: при болях, вызванных раком в тазу и промежности; Симпатический ствол: вазогенные и нейропатические боли в нижних конечностях.

Наиболее распространенная процедура — невролиз чревного сплетения, снижающий интенсивность боли (на 0,42 балла по шкале ВАШ) и уменьшающий потребность в опиоидных анальгетиках. Альтернатива невролизу чревного сплетения — невролиз грудных внутренностных нервов.

У больных с доброкачественными заболеваниями невролиз чревного сплетения применяется лишь в исключительных случаях, однако его следует учитывать у пациентов со злокачественными заболеваниями.

Термолезия

Термолезия представляет собой метод разрушения нервных структур с использованием температуры около 60–80°C, создаваемой на конце специального электрода, который вводится точно в нервную ткань. К такой процедуре прибегают, когда другие, менее инвазивные методы лечения оказываются неэффективными, а результат прогностически-терапевтической блокады положительный, то есть достигнуто не менее 50% купирования боли. 

Термопоражение сейчас — одна из наиболее часто выполняемых нейродеструктивных процедур. Продолжительность облегчения боли варьируется (недели, месяцы).

Термолезию чаще применяют при следующих болевых синдромах:

1. Кластерные головные боли: термолезия крылонебного узла.
2. Невралгия тройничного нерва: термолезия ганглия Гассера.
3. Боли в шейном или поясничном отделе позвоночника: термопоражение медиальной ветви задней ветви спинномозгового нерва (межпозвоночный сустав).

Термопоражение может рассматриваться и при других болевых синдромах: боли сосудистого происхождения и нейропатической боли (неврома, культевая боль, стойкая послеоперационная боль), хотя эффективность этого метода при указанных синдромах недостаточно документирована. Однако все больше результатов свидетельствует о высокой эффективности термопоражения чувствительных нервов, иннервирующих коленный сустав, у больных остеоартрозом коленного сустава.

Один из типов термопоражения — импульсное, осуществляемое с использованием температуры (создаваемой на кончике иглы) 40–42°C. Этот метод оказывает нейромодулирующее действие, не приводя к термическому повреждению нерва. Его можно рассматривать при:

1. Боли в плече: пульсирующее термопоражение надлопаточного нерва.
2. Затылочной невралгии: пульсирующее термопоражение большого затылочного нерва.
3. Других болевых синдромах: боль в культе, неврома, парестетическая мералгия, скелетно-мышечная и скелетно-мышечная боль – фасциальная (достоверных данных об эффективности нет, вероятная эффективность в отдельных клинических случаях).

Криолезия

Криолезия подразумевает введение низкотемпературного аппликатора в место планируемого повреждения нервной ткани. На конце аппликатора создается температура примерно -60°C. Замораживание блокирует нервную проводимость аналогично анестетикам, хотя блокада длится гораздо дольше. По показаниям к процедуре и ее эффекту криодеструкция очень похожа на термопоражение.

Инвазивные методы нейромодуляции

Точный механизм действия инвазивных методов нейромодуляции остается неясным. Они могут быть применены лишь в исключительных случаях, когда другие способы обезболивания оказываются неэффективными.

Виды инвазивной нейромодуляции:

• Прямая стимуляция периферических нервов. Осуществляется через электрод, который имплантируется под кожу или вблизи периферического нерва, либо непосредственно к его оболочке.
• Стимуляция мозга. В этом случае электроды имплантируются непосредственно в целевую структуру головного мозга, например, задний гипоталамус при кластерной боли. Метод используется редко, только в случаях, когда другие подходы не дают результатов.
• Стимуляция спинного мозга. Электрод вживляется в заднюю часть эпидурального пространства в шейном или грудном отделе позвоночника (как чрескожно, так и хирургически — через ламинэктомию). 

В результате создается электрическое поле, стимулирующее задние рога спинного мозга. Эта стимуляция эффективно подавляет постоянную и вызванную боль, особенно аллодинию, но не влияет на острую боль. Метод применяется при нейропатической боли после неудачной операции на позвоночнике, многосимптомном локальном болевом синдроме, фантомной боли и боли после повреждения нервных сплетений, а также при вазогенной боли, когда другие способы обезболивания не приносят результатов.

Интратекальное введение препарата

При интратекальном введении анальгетиков (в субарахноидальное или эпидуральное пространство) достигается сильный обезболивающий эффект при низкой дозе препарата и с минимальными побочными эффектами. Этот метод часто применяется у онкологических больных, которые не могут принимать обезболивающие перорально или у которых такая терапия неэффективна или вызывает серьезные побочные эффекты. 

Препараты вводятся через катетер, устанавливаемый на различных уровнях позвоночника.

Хирургическое лечение

Реконструктивные процедуры обычно включают декомпрессию сдавленного нерва или удаление невромы с последующим сращением нервных окончаний. Примером может служить декомпрессия нерва при компрессионных синдромах, например, синдроме запястного канала. Эти процедуры проводятся в большинстве ортопедических и нейрохирургических центров.

Процедуры разрушения нервов направлены на прерывание периферических болевых путей или определенных частей центральной нервной системы. Сейчас их проводят все реже, так как в результате регенеративных процессов и деафферентации боль может вернуться через некоторое время и с большей интенсивностью.