Лечение острой боли с помощью лекарств: что и когда принимать

Острая боль — это неприятное ощущение, возникающее при повреждении тканей. Она длится от нескольких дней до 12 недель. Обычно острая боль появляется после какого-то события и связана с прямым повреждением тканей. В некоторых случаях это повреждение обратимо. Восприятие боли зависит от многих факторов: биофизических, сенсорных, эмоциональных, когнитивных и социальных.

Лечение острой боли должно быть индивидуальным и адаптированным к потребностям каждого пациента. Если терапия будет эффективной, то это предотвратит переход боли в хроническую форму.

В этой статье мы рассмотрим поэтапный фармакологический подход к лечению острой боли в амбулаторных и стационарных условиях.

Виды острых болей

Острая боль — это боль, возникающая непосредственно после повреждения тканей и длящаяся до трёх месяцев. Она — симптом заболевания, которое её вызвало. Наиболее распространённые причины острой боли — послеоперационная и посттравматическая боль.

Послеоперационная боль возникает у пациентов, перенёсших хирургическое вмешательство. Она связана с повреждением во время операции поверхностных тканей, более глубоких структур и внутренних органов. Наибольшая интенсивность боли наблюдается в первые и вторые сутки после операции, а затем она значительно уменьшается. На её тяжесть влияют тип операции, общее состояние пациента, эмоциональные факторы и многое другое.

Правильное обезболивание в периоперационном периоде — право каждого пациента. Оно не только снижает количество послеоперационных осложнений, но и сокращает время и стоимость госпитализации.

Посттравматическая боль возникает из-за травмы и считается её неизбежным последствием. Её тяжесть зависит от локализации, тяжести и степени травмы, от общего состояния пациента. Обычно посттравматическая боль проходит через несколько дней.

Основа лечения острой боли — правильная оценка её тяжести и индивидуальная дозировка анальгетиков при минимизации побочных эффектов. Лучшее решение — фармакотерапия, дополненная нефармакологическими методами лечения.

Нефармакологические методы лечения острой боли;

•  блокада нервов;
•  иглоукалывание;
•  чрескожная электростимуляция нервов (TENS);
•  тренировка осознанности;
•  массаж.

Медикаментозное лечение острой боли: особенности применения лекарств

Цель лечения острой боли — облегчение страданий, улучшение физического состояния и снижение риска возникновения побочных эффектов.

При разработке плана лечения необходимо учитывать ожидания пациента и планировать его с учётом долгосрочной перспективы. Если это возможно, лечение острой боли должно включать в себя терапию, направленную на устранение причины боли, например, иммобилизацию при переломе или дренирование при абсцессе. В комментируемой статье представлен комплексный подход к безопасному и эффективному лечению острой боли как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Основная идея заключается в индивидуальном подборе лечения в зависимости от характера травмы, тяжести состояния пациента и его потребности в обезболивающих препаратах.

Для большинства пациентов с острой болью лёгкой или средней степени тяжести препараты первого выбора — парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

• НПВП для местного применения рекомендуются при травмах опорно-двигательного аппарата, за исключением случаев, связанных с нижней частью позвоночника.
• Парацетамол хорошо переносится большинством пациентов, однако при его применении следует учитывать, что людям с прогрессирующим заболеванием печени, недоеданием и тяжёлым алкоголизмом следует использовать меньшие дозы.

Неселективные НПВП эффективны, но опасны при желудочно-кишечных кровотечениях в анамнезе, сердечно-сосудистых и хронических почечных заболеваниях.

НПВП из группы селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2) — дорогостоящая альтернатива и используется для предотвращения желудочно-кишечных побочек, возникающих при лечении неселективными НПВП.

Если рекомендуемые дозы препаратов первого выбора недостаточны, можно использовать вспомогательные препараты, назначаемые при данном заболевании (например, при острой боли в пояснице полезны релаксанты скелетных мышц).

При сильной и рефрактерной острой боли можно недолго использовать более сильные препараты, действующие на опиоидные или моноаминовые рецепторы (трамадол, тапентадол) или комбинированные препараты, содержащие парацетамол и опиоидный компонент, или НПВП и опиоидный компонент. При этом следует обратить внимание на минимизацию риска, в т. ч. у пациентов, получающих медикаментозное лечение от опиоидной зависимости.

Таблица 1. Основные рекомендации по лечению острой боли: оценка данных по системе SORT

Типы и дозы лекарств при лечении острых болей разного типа

Таблица 2. Анальгетики — препараты, часто применяемые для лечения острой боли

Большинство данных получено в результате исследований острой боли в костно-мышечной системе и послеоперационной боли.

Всемирная организация здравоохранения разработала «анальгетическую лестницу», служащую основой для эффективного лечения боли при раке. Эта лестница предполагает быстрое начало использования опиоидных препаратов при боли, не купируемой неопиоидными средствами, и соответствующее увеличение их дозы. Однако обоснованность использования этой лестницы для лечения острой боли была подвергнута сомнению.

В связи с ростом осведомлённости о вреде использования опиоидов были разработаны новые рекомендации. Они предлагают использовать опиоидные препараты только для сильной или устойчивой к лечению боли.

Регулярная оценка эффективности лечения опиоидами позволяет включать или прекращать использование фармакологических и нефармакологических методов терапии в зависимости от показаний. Это помогает снизить дозы всех препаратов как можно быстрее.

Применение комбинированных препаратов для лечения болей

Комбинированные препараты обеспечивают максимальную пользу и позволяют снизить дозы отдельных препаратов. Кокрановский анализ систематических обзоров показал, что для достижения снижения тяжести боли на 50% требуется всего 3 таблетки ибупрофена в дозе 200 мг. При комбинировании ибупрофена с парацетамолом (500 мг) это число уменьшается до 1,6. Для комбинации парацетамола в дозе 1000 мг с ибупрофеном в дозе 400 мг значение NNT лишь незначительно меньше и составляет 1,5.

Частота побочных эффектов иногда ниже при комбинированном лечении и мала при кратковременном применении анальгетиков.

Дополнительный анализ Кокрановских систематических обзоров показал, что относительный риск возникновения каких-либо побочных эффектов после однократной дозы ибупрофена 200 мг составляет 0,9. Для комбинации ибупрофена в дозе 200 мг и парацетамола в дозе 500 мг относительный риск составляет 0,7.

Местные обезболивающие препараты

Местные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) после проникновения через кожу подавляют активность циклооксигеназы (ЦОГ) в месте применения. 

Современные НПВП в форме гелей, кремов или пластырей можно наносить непосредственно на здоровую кожу или использовать в виде специальных пластырей. Они эффективны при лечении боли, вызванной травмами опорно-двигательного аппарата: вывихами и растяжениями.

Местные НПВП снижают интенсивность боли на 50% по сравнению с плацебо. Среди всех местных НПВП наибольшую эффективность показал гель с диклофенаком.

При местном применении рекомендуемых доз местных НПВП их всасывание в кровь составляет 1- 7%. При кратковременном использовании местных НПВП не наблюдается увеличения частоты сердечно-сосудистых побочных эффектов или заболеваний почек.

Хотя местные НПВП обычно хорошо переносятся, следует соблюдать осторожность при лечении пациентов с высоким риском желудочно-кишечных кровотечений.

Рекомендации Американского колледжа врачей и Американской академии семейных врачей предлагают использовать местные НПВП в качестве препаратов первого выбора при острой боли в костях и суставах, за исключением боли в пояснице.

Небольшое рандомизированное исследование показало, что нанесение на виски камфоры, ментола и гвоздичного масла уменьшает интенсивность головной боли и напряжения, так же эффективно, как и приём парацетамола в дозе 1000 мг внутрь. При этом риск кожных и аллергических реакций при использовании этих веществ умеренный.

Есть данные, указывающие на то, что эффективны в снижении интенсивности боли и другие местные вещества: капсаицин и лидокаин.

Таблица 3. Современные местные препараты для борьбы с сильной болью

Пероральные НПВП

Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) блокируют активность циклооксигеназы (ЦОГ), тем самым уменьшая выработку простагландинов и других медиаторов воспаления из арахидоновой кислоты.

Систематические обзоры показали, что НПВП более эффективны, чем парацетамол, при лечении острой боли. Однако это руководство предполагает, что оба препарата снижают интенсивность боли, а НПВП способствует улучшению физической формы.

Использование НПВП, парацетамола или их комбинации эффективный метод лечения при первоначальном лечении острых болевых синдромов. Однако выбор конкретного препарата должен основываться на минимизации рисков для здоровья каждого пациента.

НПВП более эффективны для уменьшения жалоб на боль при воспалениях: приступах подагры, почечной колики, дисменореи и послеоперационной боли. Однако их использование связано с большим риском, чем при применении парацетамола.

НПВП предпочтительнее парацетамола при острой боли в пояснице или мигрени. Кроме того, малые и стандартные дозы рассматриваются для краткосрочного лечения острой боли, связанной с переломами или другими острыми травмами опорно-двигательного аппарата, когда риск кровотечения незначителен. Однако необходимы дальнейшие исследования в этом направлении.

Помимо лечения боли, НПВП помогает улучшить физическую форму и уменьшает или устраняет потребность в опиоидах, особенно при боли, связанной со стоматологическими процедурами или камнями в почках. Снижение тяжести боли при их применении, особенно в сочетании с парацетамолом и нефармакологическим лечением, аналогично эффекту опиоидов.

Существует множество нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) с аналогичными клиническими свойствами. При выборе препарата необходимо учитывать такие факторы, как способ дозировки и профиль побочных эффектов.

Неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ): ибупрофен, напроксен и диклофенак, подавляют активность ферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 присутствует во многих органах, но особенно важны для защиты желудка и кишечника, для агрегации тромбоцитов. ЦОГ-2, в свою очередь, играет ключевую роль в воспалительных реакциях.

Из-за подавления активности ЦОГ-1, неселективные ингибиторы вызывают побочки со стороны ЖКТ: диспепсия, язвенная болезнь и кровотечения, особенно у пожилых людей и при применении более высоких доз или длительном использовании.

Ибупрофен демонстрирует более низкий риск осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ. Риск Ж-К побочек, связанных с приемом неселективных ингибиторов ЦОГ, снижен путём параллельного назначения ингибитора протонной помпы, однако это приводит к увеличению стоимости и количества принимаемых лекарств.

Селективные ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб, вызывают гораздо меньше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, но их цена сделает их недоступными для некоторых пациентов.

НПВП повышают риски сердечно-сосудистых приступов примерно на 30%. Даже кратковременное использование НПВП требует осторожности у больных с высоким риском ССЗ. Однако можно рассмотреть вопрос о выборе НПВП, связанных с меньшим риском, например, напроксена.

В Соединённых Штатах на упаковке селективных ингибиторов ЦОГ-2 есть предупреждение от Управления по контролю за продуктами и лекарствами США о более высокой частоте тромботических событий в сердечно-сосудистой системе. Риск зависит от дозы.

НПВП вызывают острое повреждение почек из-за снижения кровотока через этот орган. Использование НПВП требует осторожности у пациентов пожилого возраста, пациентов с хроническим заболеванием почек и при уменьшении объёма крови.

НПВП проявляют дозозависимое противовоспалительное действие, оправдывающее использование более высоких суточных доз для лечения таких заболеваний, как ревматоидный артрит. Однако в отношении обезболивающего эффекта они проявляют «потолочный эффект». При использовании для лечения острой боли следует вводить более низкие суточные дозы, так как более высокие дозы увеличивают риск побочных эффектов. 

На лекарствах, отпускаемых без рецепта, есть информация о рекомендациях по лечению острой боли и одновременному предотвращению рисков, связанных с использованием НПВП.

Ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2 дозозависимым образом. Низкая суточная доза ацетилсалициловой кислоты (75–81 мг) ингибирует ЦОГ-1-зависимые функции тромбоцитов, что приводит к антикоагулянтному эффекту. При больших суточных дозах (около 1000 мг) ацетилсалициловая кислота ингибирует активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2, что приводит к противовоспалительному и обезболивающему эффекту. Однако ацетилсалициловая кислота увеличивает риск бронхоспазма у пациентов с астмой.

Парацетамол при лечении боли

Парацетамол — это хорошо переносимое и часто используемое обезболивающее средство. Хотя точный механизм его действия неизвестен, предполагается, что он влияет на серотонинергическую систему и другие пути проведения боли.

Парацетамол обладает обезболивающими свойствами и помогает снизить температуру тела, но не имеет противовоспалительного эффекта, в отличие от некоторых других препаратов. Он считается безопасным выбором для лечения острой боли, но необходимо соблюдать осторожность при его применении.

Непреднамеренная передозировка парацетамола приводит к острой печеночной недостаточности, часто объясняемая случайным приёмом дозы, превышающей рекомендуемую. В одном исследовании было обнаружено, что 38% пациентов, поступивших в специализированные центры с непреднамеренной передозировкой, принимали более одного препарата с парацетамолом.

У многих пациентов, принимающих более рекомендованной суточной дозы парацетамола (4 грамма), наблюдается значительное повышение активности аланинаминотрансферазы, что свидетельствует о повреждении печени.

Пациенты с алкогольной зависимостью, недоеданием или заболеваниями печени используют парацетамол, но в дозах, не превышающих 2000 мг. В этих случаях парацетамол предпочтительнее некоторых других препаратов, так как последние вызывают более серьёзные осложнения: кровотечение из слизистых оболочек, асцит или гепатоцеллюлярный синдром.

Внутривенное введение парацетамола не даёт больших преимуществ для лечения боли, поэтому его следует использовать только в случаях, когда пациент не принимает лекарства перорально или ректально, например, в послеоперационный период.

Препараты для поддержания здоровья

Поддерживающие препараты — это широкий класс веществ,  не предназначенных для обезболивания, но усиливающих действие основных обезболивающих средств.

Небензодиазепиновые миорелаксанты, то есть препараты, снижающие тонус скелетных мышц, эффективны при лечении острой боли в пояснице и шее. Однако ни один из них не имеет явных преимуществ перед другими, поэтому выбор конкретного препарата зависит от дозировки и предпочтений пациента.

Распространённый побочный эффект таких препаратов — седация, которую можно уменьшить, снизив дозу или ограничив приём лекарств до вечера. Миорелаксанты не рекомендуются пожилым людям.

Кофеин — антагонист аденозиновых рецепторов, эффективный поддерживающий препарат при различных болевых синдромах, включая головные боли напряжения, мигрень и послеоперационную боль. Доза, эквивалентная одной чашке кофе, имеет эффект при NNT 14.

Кетамин — это внутривенный препарат, используемый для общей анестезии (диссоциативной анестезии). Он применяется для облегчения острой боли в меньших дозах, чем вызывающие анестезию.

Некоторые исследования показывают, что кетамин можно использовать в сочетании с опиоидами для достижения лучших результатов. Этот препарат используется как поддерживающее средство или отдельно для лечения периоперационной боли у пациентов, ставших толерантными к опиоидам или имеющих высокий риск угнетения дыхания.

Противоэпилептические препараты не доказали свою эффективность в лечении острой невропатической или профилактике хронической боли. Хотя производные габапентина используются как часть стратегии сокращения использования опиоидов в периоперационном периоде, результаты исследований пока неубедительны.

Другие предлагаемые поддерживающие препараты: производные бензодиазепинов, глюкокортикостероиды и антидепрессанты, имеют мало доказательств пользы для лечения острой боли.

Применение опиоидов в лечении сильной боли

Опиоиды — это мощные обезболивающие, активирующие опиоидные рецепторы в центральной нервной системе. Они очень эффективны при лечении острой боли, однако их использование сопряжено с определёнными рисками.

Согласно статистике, в США около 64–6,5% пациентов, когда-то начавшие лечение опиоидами в периоперационный период, продолжающие принимать их и через год. В то же время у 0,6% людей, которым был назначен опиоид, развивается зависимость от этих веществ.

Кроме того, неиспользованные опиоиды, назначенные для лечения острой боли, иногда попадают в руки людей, не имеющих медицинского образования. 

Опиоиды эффективны при лечении острой боли, но они  вызывают побочные эффекты, особенно со стороны нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Поэтому рекомендации Американского колледжа врачей и Американской академии семейных врачей советуют не использовать опиоиды при острых костно-мышечных заболеваниях, за исключением случаев сильной боли или рефрактерности.

Важно, чтобы все пациенты были обучены риску и целям терапии, тому, как безопасно хранить и утилизировать опиоиды. Пациенты с сильной или рефрактерной острой болью, получающие опиоиды, должны продолжать принимать препараты первого выбора и использовать наименьшую эффективную дозу опиоидов в течение как можно более короткого периода времени.

Исследования показали, что при лечении острых скелетно-мышечных травм гидрокодон в дозе 5 мг так же эффективен, как оксикодон в дозе 5 мг. А пероральная форма оксикодона так же эффективна, как морфин, вводимый внутривенно. Однако пациенту должны быть назначены опиоиды на период лечения не более 3 дней.

Использование опиоидов длительного действия не рекомендуется пациентам с острой болью, ранее не принимающим эти препараты. Кроме того, было показано, что приём комбинированных препаратов, содержащих опиоиды и НПВП или парацетамол, превосходит использование этих препаратов отдельно.

Пациенты, длительное время принимающие опиоиды: бупренорфин и метадон, из-за хронической боли или опиоидной зависимости, должны продолжать их использовать вместе с неопиоидными обезболивающими препаратами. Если необходимо контролировать боль, бупренорфин и метадон обычно вводят каждые 8 часов. При необходимости назначаются опиоиды короткого действия.

Для людей, принимающих налтрексон, перед использованием опиоидов можно попробовать лечение кетамином или региональными блокадами. Это связано с тем, что для преодоления опиоидной блокады, вызванной антагонистическим действием налтрексона, требуются очень высокие дозы опиоидных препаратов. Особенно это актуально для пациентов, принимающих налтрексон с пролонгированным высвобождением, для тех, кто решает не снижать дозу налтрексона из-за страха рецидива зависимости.

Препараты с двойным эффектом

Препараты двойного действия: тапентадол и трамадол, представляют собой слабые опиоиды, влияющие на норадреналин и/или серотонин. Они были исследованы в основном для лечения хронической боли, связанной с раком, но и полезны при острой боли, когда препараты первого выбора неэффективны, плохо переносятся или опасны.

Однако их использование связано с теми же рисками, что и лечение полными агонистами опиоидных рецепторов: запор, сонливость, зависимость. Тем не менее, анальгетический эффект у них слабее.

При одновременном назначении серотонинергических препаратов необходимо соблюдать осторожность из-за риска развития серотонинового синдрома. Трамадол назначается в комбинации с парацетамолом или в форме препарата с пролонгированным высвобождением, так как он снижает судорожный порог. Однако использование тапентадола ограничено из-за его высокой стоимости.