Ревматическая полимиалгия у пожилых людей
Ревматическая полимиалгия у пожилых людей. Собственник фото buduzdorov.ru

Ревматическая полимиалгия — это второе по частоте воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата у людей старшего возраста после ревматоидного артрита. Она вызывает боль и скованность в плечах и бёдрах, общие симптомы и повышение показателей воспаления в организме.

Обычно при лечении этого заболевания хорошо помогают глюкокортикоиды, и прогноз для пациентов благоприятный. Однако примерно в половине случаев болезнь требует длительного лечения.

При постановке диагноза важно исключить инфекционные и опухолевые причины заболевания, наличие гигантоклеточного артериита.

Эпидемиология

Заболеваемость ревматической  полимиалгией у людей старше 50 лет составляет примерно 41-113 случаев на 100 000 человек. Этот показатель самый высокий в странах Северной Европы. У людей младшего возраста это заболевание встречается крайне редко.

С возрастом риск развития РПМ увеличивается и достигает пика примерно к 70 годам. Женщины страдают от этого заболевания в четыре раза чаще мужчин. Примерно в 20% случаев патология сопровождается гигантоклеточным артериитом (ГКА).

Патомеханизм

Ревматическая полимиалгия — это заболевание, развивающееся из-за сочетания генетических факторов и воздействия окружающей среды. Предполагается, что в развитии болезни играют роль инфекционные агенты: Mycoplasma, Chlamydia, парвовирус B19 и вирусы парагриппа. Они вызывают неадекватную активацию врождённого иммунного ответа.

Воспалительные изменения в первую очередь затрагивают ткани, окружающие сухожилия и мышцы: брюшину и перимизий плечевого и тазобедренного пояса. В этих областях происходит инфильтрация воспалительных клеток, увеличивается уровень провоспалительных цитокинов: TNF и IL-6. Воспаление распространяется на окружающие сухожильные оболочки, сумки и суставы. 

Симптомы болезни

Боль и скованность в бедре и плечевом поясе появляются внезапно или постепенно усиливаются. Обычно эти симптомы наиболее сильны ночью и утром, но после начала лечения они улучшаются в течение дня.

При осмотре невролог замечает ограниченную болезненную подвижность в области пояса. Чтобы это проверить, пациента просят поднять руки.

Утренняя скованность длится более часа. Наблюдаются системные симптомы: 

  • субфебрильная температура или лихорадка, 
  • потеря веса, 
  • снижение активности, аппетита и настроения, 
  • ночная потливость. 

Эти неспецифические симптомы — доминирующие в клинической картине, поэтому у пожилых людей следует учитывать их при диагностике.

В редких случаях возникает периферический артрит, то есть воспаление периферических суставов, особенно коленных и лучезапястных. Возникает воспаление сухожильных влагалищ в этой локализации. Периферическая форма атипична и требует дополнительного обследования для исключения других заболеваний. В отличие от ревматоидного артрита, в суставах нет эрозий костей.

Во время опроса и физического осмотра следует учитывать возможность существования гигантоклеточного артериита. Особенно это касается таких симптомов, как головная боль, нарушения зрения или хромота челюсти. 

Следует подозревать заболевание, отличное от полимиозита/дерматомиозита, если стандартные дозы глюкокортикоидов не приводят к значительному улучшению, если наблюдаются тяжёлые системные симптомы и повышенные показатели воспаления, сохраняющиеся, несмотря на лечение.

Прием невролога МЦ ДА
Прием невролога МЦ ДА

Лабораторные исследования

Специфических лабораторных исследований для диагностики этого заболевания не существует. Однако в большинстве случаев можно наблюдать: 

  • ускорение скорости оседания эритроцитов, 
  • повышение уровня СРБ (С-реактивного белка), 
  • анемию,
  • тромбоцитемию. 

Лишь у небольшой группы пациентов не наблюдается увеличения параметров воспаления.

Для исключения инфекционных заболеваний, рака и других ревматологических патологий в зависимости от клинической картины требуется проведение дополнительных тестов. Если артрит сопутствует заболеванию, важно исключить старческий РА (ревматоидный артрит).

Визуализирующие исследования

УЗИ плечевого и тазобедренного суставов — это ценный диагностический инструмент при выявлении РПМ. Он в основном используется для прогнозирования возможных проблем.

С одной стороны, УЗИ помогает обнаружить изменения, указывающие на воспалительные заболевания суставов, включая ревматическую полимиалгию. Это — симметричные воспаления в плечевых и тазобедренных суставах, воспаления в субакромиально-поддельтовидной сумке и сухожильных влагалищах длинной головки двуглавой мышцы плеча. Кроме того, УЗИ выявляет воспаление околовертельной сумки. Если такие изменения отсутствуют, то согласно новым критериям классификации можно исключить РПМ.

С другой стороны, результаты УЗИ указывают на другие причины боли в суставах: повреждение вращательной манжеты плеча. Поэтому каждый пациент с подозрением на ревматическую полимиалгию должен пройти УЗИ артерий или другие визуализирующие исследования для более точного определения причины боли.

Критерии для определения диагноза

Клиническая диагностика первичной ревматической полимиалгии с типичным течением обычно не вызывает сложностей. В практике можно использовать критерии классификации по Хили (см. таблицу 1) или по классификации ACR/EULAR. Однако важно помнить, что эти критерии не диагностические, и необходимо исключить другие возможные причины возникновения симптомов.

Таблица 1. Критерии классификации ревматической полимиалгии по Хили

1боль длительностью ≥1 месяца, охватывающая ≥2 области: шею, плечевой пояс, тазобедренный пояс
2утренняя скованность ≥1 часа
3быстрое улучшение после приема глюкокортикостероидов (преднизолон 20 мг/сут)
4исключение других заболеваний со схожими симптомами
5возраст >50 лет
6СОЭ >40

Чтобы быть классифицированным по PMR, должны быть соблюдены все критерии.

Классификация полимиозита и дерматомиозита (ПМ/ДМ) согласно ACR/EULAR от 2012 года. Для классификации заболевания необходимо соответствие трём предварительным критериям:

  • возраст более 50 лет;
  • двусторонняя боль в плечевом поясе;
  • повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ) и/или ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

Учитываются клинические критерии:

Дополнительные критерии, основанные на результатах ультразвукового исследования (УЗИ):

  • Как минимум одностороннее воспаление в плечевом поясе (воспаление субакромиально-поддельтовидной сумки, воспаление сухожильного влагалища длинной головки двуглавой мышцы плеча или воспаление плечевого сустава) и как минимум одностороннее воспаление в тазобедренном поясе (воспаление тазобедренного сустава или воспаление околовертельной бурсы (1 балл);
  • Двустороннее воспаление субакромиально-поддельтовидной сумки, сухожильного влагалища длинной головки двуглавой мышцы плеча или плечевого сустава (1 балл).

Для классификации пациента как страдающего ПМ/ДМ необходимо набрать минимум 4 из 6 баллов по клиническим критериям или 5 из 8 баллов, если учитывать ультразвуковые критерии.

Трудности в диагностике возникают в случаях, когда картина заболевания не типичная, например, при отсутствии повышенных маркеров воспаления, одностороннем поражении или отсутствии ответа на стандартное лечение глюкокортикоидами.

Дифференциальный диагноз

При дифференциальной диагностике ревматической полимиалгии, особенно когда клиническая картина нетипична, необходимо учитывать следующие заболевания:

  • РА. При ревматоидном артрите воспаление поражает многие суставы, включая мелкие суставы кистей и стоп. В большинстве случаев присутствуют серологические маркеры РА, однако у пожилых людей их диагностическая ценность ограничена. При запущенном заболевании возникают эрозии суставов.
  • Другие системные заболевания соединительной ткани: синдром Шегрена. В этом случае полезно тщательно собрать анамнез, учитывая симптомы синдрома, и определить специфические антитела.
  • Остеоартроз плечевых и тазобедренных суставов. Наиболее частая причина болей в суставах у пожилых людей. При дегенеративном заболевании обычно наблюдается асимметрия симптомов и боль невоспалительного характера, усиливающаяся при нагрузке на сустав. Лабораторные исследования не выявляют отклонений.
  • Ревматизм мягких тканей. В результате повреждения сухожилий/сухожильных прикреплений или местного воспаления в бурсах чаще всего возникает односторонняя боль в плече или бедре. Боль наиболее интенсивна ночью в положении лежа на пораженном боку. Полезны визуализирующие исследования: УЗИ (повреждение мягкотканных структур, воспалительные изменения в бурсах) и рентген (дегенеративные изменения, околосуставные кальцинозы). Лабораторные анализы не выявляют отклонений.
  • Онкологические заболевания, включая гематологические (множественная миелома, лимфомы, лейкозы) и солидные раки, особенно рак почки и рак простаты. Чаще всего клиническая картина ликвора менее характерна, и отсутствует стойкое улучшение после терапии глюкокортикоидами. Рак обычно диагностируется в течение шести месяцев после появления симптомов.
  • Эндокринные расстройства: гипотиреоз/гипертиреоз, надпочечниковая недостаточность и дефицит витамина D.
  • Инфекционные заболевания.

Лечение

В основе лечения ревматической полимиалгии лежат глюкокортикоиды. Начальная доза составляет 15–20 мг/сут в виде преднизолона или другого глюкокортикоида в эквивалентной дозе. Для людей с диабетом, катарактой, остеопорозом или другими противопоказаниями к глюкокортикоидам следует рассматривать более низкие дозы.

Если после начала лечения в течение 1–3 дней наблюдается значительное улучшение, это подтверждает правильность диагноза. Если в течение 2–4 недель не происходит существенного улучшения, диагноз следует подтвердить.

Эффективность лечения подтверждается уменьшением боли и скованности в суставах, нормализацией воспалительных показателей (см. таблицу 2). Первую оценку следует провести через 1–4 недели, затем, по возможности, каждые 4–8 недель и реже, когда активность заболевания низкая.

Таблица 2. Шкала оценки активности ревматической полимиалгии по Либу и Берду

Таблица 2. Шкала оценки активности ревматической полимиалгии по Либу и Берду

1интенсивность боли, отмеченная пациентом по аналоговой шкале ВАШ (см)0–10
2продолжительность утренней скованности (минуты)количество минут × 0,1
3подъем верхних конечностей: 3 — нет, 2 — подъем ниже уровня плеч, 1 — на высоту плеч, 0 — выше уровня плеч.0–3
4онцентрация СРБ (мг/л)числовое значение в мг/л × 0,1
5оценка активности заболевания, отмечаемая врачом по аналоговой шкале ВАШ (см)0–10
Общий балл: <1,5 ремиссия, 1,5–7 низкая активность заболевания, 7–17 средняя активность заболевания, >17 высокая активность заболевания

Когда состояние пациента улучшается, рекомендуется постепенно снижать дозу глюкокортикоидов до минимальной эффективной дозы, учитывая особенности клинической ситуации.

Обычно преднизолон вводят по следующей схеме:

  • первые 4 недели — по 20 мг в день;
  • следующие 4 недели — по 15 мг в день;
  • ещё 4 недели — по 12,5 мг в день;
  • последние 4 недели — по 10 мг в день.

После этого можно попытаться снижать дозу на 1 мг каждые 4–6 недель.

Лечение должно продолжаться не менее 12 месяцев, но на практике его часто продлевают до 2-х лет. Если при снижении дозы глюкокортикоидов заболевание рецидивирует, следует вернуться к предыдущей эффективной дозе.

Пациентам, которым противопоказана длительная кортикотерапия, можно рассмотреть возможность раннего назначения метотрексата в дозе от 7.5 до 10 мг в неделю. На практике применяются более высокие дозы, до 25 мг в неделю.

Есть данные об эффективности других иммунодепрессантов, например, лефлуномида в дозировке 10–20 мг в сутки.

Осложнения

Осложнения РМП обычно требуют длительного лечения кортикостероидами, поэтому важно не забывать о профилактике остеопороза. Несмотря на это, прогноз при данном заболевании в целом благоприятный.

Источники

  • Хундер Г.Г., Блох Д.А., Мишель Б.А. и др.: Критерии Американского колледжа ревматологии, 1990 г., для классификации гигантоклеточного артериита, 1990;
  • Дасгупта Б., Чиммино М.А., Марадит-Кремерс Х. и др.: Критерии предварительной классификации ревматической полимиалгии, 2012;
  • Дежако К., Дафтнер К., Бутгерайт Ф. и др.: Спектр гигантоклеточного артериита и ревматической полимиалгии: пересмотр концепции заболевания, 2017;
  • Маки С.Л., Дежако К., Аппенцеллер С. и др.: Рекомендации Британского общества ревматологов по диагностике и лечению гигантоклеточного артериит, 2020;
  • Эммерих Дж., Фиссингер Дж. Н.: Эпидемиология и этиологические факторы гигантоклеточного артериита, 1998;
  • Фрис Дж. Ф., Хундер Г. Г., Блох Д. А. и др.: Критерии классификации васкулита Американского колледжа ревматологии, 1990;
  • Хили Л.А.: Долгосрочное наблюдение за ревматической полимиалгией: данные о синовите, 1984;
  • Келтнер Дж.Л.: Гигантоклеточный артериит. Признаки и симптомы, 1982;
  • Хан А., Дасгупта Б.: Визуализация при гигантоклеточном артериите, 2015.

Даниил Александрович Пиругин

Врач-невролог, мануальный терапевт