Невролог может вылечить головокружение без лекарств и операции — одно движение, и голова не кружится

Проблемы с внутренним ухом иногда приводят к различным патологиям, например, к пароксизмальному позиционному головокружению. С одной стороны такой тип головокружения не очень опасен и проходит в течение нескольких минут, но с другой — он может быть сигналом наличия серьезных отклонений. Поэтому при ощущении кружения, потери равновесия, особенно, если они сопровождаются тошнотой, лучше обратиться к неврологу.

Мучает головная боль, боль в шее или в спине? Приглашаем вас в медицинский центр «ДА!». Предлагаем экстренную помощь невролога при любых болевых синдромах в клинике и на дому. Разные варианты лечения, включая медикаментозную, мануальную терапию и физиотерапию.

Что нужно знать о головокружении

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, сокращенно ДППГ, остается наиболее частой проблемой внутреннего уха и причиной головокружения или ложного ощущения вращения. К ДППГ относят кратковременные головокружения с ощущением вращения (себя или окружающего пространства), появляющиеся вследствие изменения положения головы.

Самыми частыми причинами патологического состояния становятся травмы головы или ушные инфекции, хотя в большинстве случаев заболевание идиопатическое. ДППГ может быть вызван отолитами в полукруглом канале уха. Они действуют как раздражители, что вызывает непрерывное движение, вступающее в противоречие с другой сенсорной информацией.

По некоторым данным, около 20% случаев ДППГ проходят без лечения в течение 4-х недель и до 50% — до 3-х месяцев, рецидивы в течение 1 года возможны у 18% больных.

Первоначально головокружение можно разделить на 1 из следующих 3-х типов:

1. Головокружение. Бывает ДППГ, вследствие вестибулярного неврита, вестибулярной мигрени, инсульта в вертебробазилярной области, употребления лекарств.
2. Предобморочное состояние. Бывает из-за нарушения сердечного ритма, психических болезней, приема лекарств, быстрого подъема из положения лежа.
3. Дисбаланс/нарушение равновесия. Может быть специфическое головокружение. К нему приводят также: заболевание суставов, снижение чувствительности в стопах, мышечная слабость, патологии опорно-двигательного аппарата. 

Головокружение — это ощущение движения, часто возникает во время поворота или наклона головы. 

Головокружение — симптом, указывающий на периферическое или центральное вестибулярное расстройство. Все приступы головокружения возникают внезапно, эпизодически и усиливаются при движениях головы. Различные типы можно разделить по продолжительности, окружающей среде и сопутствующим симптомам.

Дисбаланс — это чувство нестабильности, оно не возникает в вестибулярном аппарате, указывает на проприоцептивное заболевание или заболевание мозжечка.

Историческая справка. Первоначально ДППГ был описан уч. Барани. Он обнаружил, что поражение возникает на уровне уха. Дикс и Холлпайк систематизировали его как клиническую единицу, описали типичный провокационный маневр и характеристики движения глаз (нистагма). Позже уч. Брандт и Дарофф описали упражнения, необходимые для рассеивания частиц, осажденных в купуле. Уч. Семонт и Эпли тоже предложили маневры для перемещения отолитов при поражении определенного канала. 

Эти маневры способны излечить 95% случаев и по праву могут считаться одним из величайших достижений отоневрологии.

Причины

Внутреннее ухо имеет заполненные жидкостью (эндолимфа) трубки, называемые полукружными каналами. Когда человек перемещается, просто меняет положение, жидкость движется внутри этих трубок. Каналы очень чувствительны к любому движению жидкости. Ощущение движения жидкости в канале стимулирует купулю и вросшие волоски волосковых клеток и вызывает стимуляцию соответствующего вестибулярного нерва. Таким образом, вращение головы через рецепторы и подходящие к ним чувствительные (обратно — двигательные) нервы сообщает мозгу положение тела. Это помогает сохранять баланс.

ДППГ возникает, когда маленькие, похожие на кости кусочки кальция (называемые отолитами) отрываются и плавают внутри трубы. Они действуют как поршень, вызывая непрерывное движение эндолимфы даже после прекращения движения. Это посылает в мозг неправильные сигналы, запутанные сообщения о положении тела.

Это головокружение не имеет серьезных факторов риска. Но риск его развития может увеличиться, если есть:

• члены семьи, страдающие от этого заболевания;
• ранее была травма головы (включая легкий удар по голове);
• была инфекция внутреннего уха, лабиринтит.

Симптомы

Симптомы ДППГ включают любое из следующего:

• чувство, будто мир вращается вокруг вас;
• потеря баланса;
• тошнота и рвота;
• потеря/ухудшение слуха;
• проблемы со зрением, например, ощущение, что предметы прыгают или движутся.

Характеристики головокружения: обычно происходит при движении головы; часто начинается внезапно; длится несколько секунд или минут.

Определенные позиции могут вызвать ощущение движения:

• повороты в постели;
• наклон головы вверх, чтобы посмотреть на что-нибудь

Особенности симптоматики

В анамнезе характерны внезапные приступы головокружения кратковременной продолжительности, рецидивирующего и позиционного характера, при лежании в постели, при вставании, при поднятии головы для осмотра, при наклонах. Иногда ощущение головокружения настолько сильное, что может разбудить и даже может сопровождаться тошнотой и рвотой.

Некоторые пациенты из-за ограничения движений, вызванного головокружением, не описывают эти приступы, поскольку они бессознательно избегают триггерной позиции и сообщают только о чувстве нестабильности или дисбаланса при отдельных приступах головокружения, просто они не могут адекватно описать симптомы. 

Клиническое течение варьирует и может длиться несколько дней и исчезать спонтанно или длиться годами, пока не будет правильно поставлен диагноз и начато лечение. Вполне возможно, что в значительном проценте случаев так называемого «шейного» головокружения неправильно диагностируется ДППГ, когда у пациента наблюдается скованность и боль в шее не как источник, а как следствие головокружения. 

В общем, именно головокружение, вызванное движениями головы, вызывает «фиксацию» и боль в шейном отделе, это не проблема с шейным отделом, вызывающая головокружение. Из-за данной проблемы необходимо проведение провокационных манипуляций всем до начала восстановительного лечения «шейного головокружения проприоцептивного происхождения».

Классификация

Этиопатогенный. С этиологической точки зрения ДППГ может быть:

• Неизвестного происхождения. В более чем половине случаев этиология ДППГ неизвестна.
• Посттравматический. Вызванный отслоением отолитов от утрикулярной макулы вследствие травмы. Зачастую оно двустороннее.
• Поствирусный/ишемический. Появляется через несколько недель или месяцев после острой периферической вестибулопатии. Дифференцировать вирусную от ишемической этиологии клинически невозможно. Только детальное изучение представленных у больного факторов риска заставит склониться к той или иной этиологии и назначить профилактическое лечение тем, у кого подозреваютсосудистое происхождение.
• Послеоперационный. После операции по поводу отосклероза, вследствие манипуляций на перепончатом лабиринте или аспирации эндолимфы.
• Вторичный. По отношению к стоматологическим манипуляциям на верхней челюсти.

Анатомический: в зависимости от пораженного полукружного канала: верхний, задний или горизонтальный.

Диагностика

Как и во всех случаях головокружения, после подробного анамнеза всем пациентам проводят краткое отоневрологическое обследование и аудиологическое исследование. Это важно, поскольку в определенном количестве случаев ДППГ связан с другими патологиями уха, например, это болезнь Меньера или отосклероз.

Основные методы диагностики — провокационные маневры: маневр Дикса-Холлпайка для заднего и верхнего полукружных каналов и маневр поворота на спине для горизонтального полукружного канала. Их следует выполнять всем пациентам, обращающимся за консультацией по поводу головокружения или дисбаланса.

Дополнительных инструментов для этого не требуется. Спровоцированный нистагм достаточно интенсивен, чтобы его можно было оценить прямым зрением без необходимости использования специальных систем. Регистрация с помощью видеонистагмографии необходима только в особых ситуациях, у пациентов, не реагирующих на лечение, или в случаях, когда задействовано несколько каналов. Всегда целесообразно начинать маневры на стороне подозрительного (предположительно больного) протока, поскольку высок риск привыкания.

Маневры для обследования

После выяснения симптомов и перенесенных заболеваний при подозрении на ДППГ выполняют определенные маневры. Они позволяют точно поставить диагноз.

ДППГ заднего канала

Маневр Дикса-Холлпайка считается золотым стандартом диагностики ДППГ заднего канала. Отсутствие альтернативных внешних критериев ограничивает доступность данных о чувствительности и специфичности. Поскольку маневр Дикса-Холлпайка считается лучшим доступным тестом и считается золотым стандартом, неврологи придают этому тесту высокую клиническую ценность на практике.

Перед проведением теста пациента следует предупредить о том, что симптомы головокружения будут повторяться и что он может почувствовать тошноту.

Тест Дикса-Холлпайка (Dix-Hallpike Test) 

• Чтобы выполнить тест Дикса-Холлпайка, нужно попросить пациента сесть на кушетку. 
• Встать на исследуемую сторону, повернуть голову пациента под углом 45 градусов к исследуемой стороне. В этом случае левый задний полукруглый канал пациента совпадает с сагиттальной плоскостью. 
• Пациент должен держать глаза открытыми. 
• Быстро уложить пациента на бок, можно подложить подушку. Быстрым движением разогнуть шею 20° (примерно за одну секунду), но голова все также повернута на 45°. После попросить пациента отвести глаза назад, при этом голова пациента остается повернутой и вытянутой в шее на 20°.
• Неврологу требуется наблюдать за глазами пациента, чтобы проверить латентность, продолжительность и направление нистагма. Нистагм обычно имеет латентность около 5-20 секунд и утомляется в течение 60 секунд после начала. При положительном результате теста пациент испытает головокружение во время его проведения.

В случае ДППГ заднего канала нистагм будет восходящим и скручивающим, это означает, что верхний полюс глаза бьется по направлению к зависимому уху, а вертикальный компонент бьется по направлению ко лбу.

Когда головокружение и нистагм, если таковые имеются, пациент может медленно вернуться в вертикальное положение. Нистагм может наблюдаться в обратном направлении, когда пациент возвращается в вертикальное положение, необходимо подождать, чтобы он прошел. Если первоначальный результат отрицательный, тест Дикса-Холлпайка следует повторить для другой стороны.

Если нистагм проявлялся боковым или нисходящим, следует подозревать боковой или передний ДППГ. Кроме того, если есть подозрение на ДППГ, но этот маневр отрицательный в обоих направлениях, следует оценить боковой канал с помощью маневра поворота головы лежа на спине. Передний канал поражается редко, в 1-3% всех случаев ДППГ, а его патофизиология плохо изучена. В этих случаях показаны дополнительные обследования.

ДППГ бокового канала

Тест наклона головы в положении лежа:

• Чтобы выполнить тест на поворот головы в положении лежа на спине, нужно попросить пациента лечь на кушетку и наклонить голову на 30°, чтобы выровнять боковой полукруглый канал в горизонтальной плоскости. 
• Затем следует быстрый поворот на 90° градусов в сторону и осмотр глаз пациента на предмет нистагма, он обычно имеет латентность от 5 до 20 секунд и утомляется в течение 60 секунд после своего появления.
• Как только нистагм проходит (или если нистагм не возникает), голова возвращается в начальное положение (пациент лежа на спине лицом вверх). 
• После того, как спровоцированный нистагм прошел, голову быстро поворачивают на 90° градусов в противоположную сторону и снова осматривают глазной нистагм.

При положительном результате теста пациент испытает головокружение во время его проведения. В случае ДППГ бокового/латерального полукруглого канала нистагм будет преимущественно горизонтальным. Могут возникнуть два проявления нистагма:

1. Нистагм геотропного типа. Характеризуется очень интенсивным горизонтальным нистагмом, обращенным к земле на пораженной стороне, и обычно менее интенсивным на здоровой стороне. Скорее всего при этой форме нистагма остатки карбоната кальция локализуются в длинном плече полукруглого канала
2. Апогеотропный тип. Реже встречается горизонтальный нистагм, направленный к верхнему уху с обеих сторон. В этом случае предполагается, что остатки карбоната кальция прикреплены/расположены близко к ампуле полукружного канала. Пораженное ухо будет на стороне, противоположной самому сильному нистагму. 

С помощью данных тестов определяют какой канал поражен. Это необходимо для принятия решения тактики лечения, поскольку для каждого типа разработан свой, определенный маневр. Такие действия повышают и гарантируют эффективность терапии ДППГ.

Дифференциальная диагностика

В тех случаях, когда нистагм отклоняется от типичных характеристик, необходимо исключить центральное происхождение. Оно может быть обусловлено такими процессами, как рассеянный склероз, опухоли задней черепной ямки или мальформация Арнольда-Киари.

Лечение ДППГ заднего канала

Модифицированный маневр Эпли включает серию из четырех движений головой и телом, направленных на выталкивание остатков отолитов заднего полукруглого протока.

Метод признан здравоохранением многих стран. Например, в Кокрановском обзоре указано, что маневр Эпли был более эффективным, чем имитация маневров или контроль. При сравнении Эпли с маневром Семонта или Ганса нет существенных различий, подбираются они индивидуально, чаще используется Эпли. Вероятность успеха по многим данным до 80%. Нужно обратить внимание, что маневр Эпли может вызвать тошноту, о ней сообщается у 17-32% пациентов. Кроме того, одно из условий — пациент должен переносить движение шеи.

Modified Epley Maneuver (маневр Эпли модифицированный)

Чтобы выполнить модифицированный маневр Эпли, пациента нужно усадить на кушетку в положении, которое обеспечит разворот головы пациента на 20° за одну секунду. 

Например, если тест Дикса-Холлпайка оказался положительным справа:

• Повернуть голову пациента на 45° вправо, чтобы выполнить маневр для правого заднего полукруглого канала. 
• Теперь быстрым движением уложить пациента назад так, чтобы его голова оставалась повернутой (как была), и шея разогнута на 20°. 
• Проверить глаза, в таком положении остаться на 20-30 секунд. Потом быстро повернуть голову пациента на 90° в противоположную сторону (ухо “смотрит” в пол, шея разогнута на 20°) и удерживать это положение еще 20 секунд. 
• После этого попросить пациента перекатиться через левое плечо и быстро повернуть голову еще на 90°, чтобы голова была обращена вниз под углом 45°. 
• Снова задержаться в этом положении на 20-30 секунд. 
• После этого вернуть пациента в положение сидя в вертикальном положении, чтобы завершить маневр.
• Повторяют маневр еще 2 раза.

По данным исследований, продемонстрирован положительный эффект многократных сеансов лечения пациентов с персистирующим нистагмом (хотя у многих есть эффект уже после первого сеанса).

Нужно принять во внимание, что у 6-7% пациентов происходит преобразование заднего канала в латеральный полукруглый канал. Поэтому на этапе диагностики важно распознать какой канал поражен. 

Маневр Семонта

Освободительный маневр Семонта — это серия движений головой и телом, их цель — выталкивание остатков отолитов заднего полукруглого протока.

При сравнении эффективности маневра Семонта с маневром Эпли различий не установлено. Вероятность успеха высокая — до 85%. Он может вызвать тошноту, о ней указывают 17-32% пациентов. 

Маневр Семонта или Semont Liberatory Maneuver 

• Чтобы выполнить маневр Семонта, попросить пациента сесть в центре кушетки, повернув голову в пораженную сторону. 
• Затем быстро положить пациента на бок лицом к пораженной стороне, повернув голову вверх. 
• Вскоре после перехода в положение лежа на боку возникнет нистагм, и пациент, вероятно, испытает головокружение. Удерживать пациента в этом положении не менее 20 секунд после прекращения всего нистагма. Некоторые рекомендуют даже до 1-2 минут.

Данный маневр выполнить аналогично для другой стороны (например, сначала голова повернута вправо, ложится, встает, повернута влево, снова ложится и встает), повторяют несколько раз.

Лечение ДППГ бокового канала

Маневр-ролл, (Лемперта, барбекю) состоит из серии движений головой и телом, направленных на выталкивание остатков отокония из бокового полукруглого протока. В нескольких исследованиях и отчетах сообщается о 50-100% успешности маневра для лечения геотропного ДППГ в боковом полукруглом канале. отдельные работы показали, что он показал лучшие результаты и через 1 час, и через 1 месяц после лечения. Может вызвать тошноту. Пациенту следует сообщить, что во время действий симптомы головокружения будут повторяться. Пациент должен переносить движение шеи.

Барбекю-маневр (Barbecue/BBQ Roll Maneuver)

Чтобы успешно выполнить процедуру, нужно предварительно установить пораженную сторону (тест Дикса-Холлпайка). 

• Чтобы начать маневрирование, попросить пациента лечь на кушетку, начальное положение — лежа на спине.
• Некоторые авторы рекомендуют вначале повернуть голову на пораженную сторону. Итак, для правого уха начинают с максимального поворота вправо. 
• Затем это положение удерживают примерно 15-30 секунд или до прекращения нистагма. 
• Затем поворачивают голову пациента в здоровую сторону. 
• Снова удерживают данное положение 15-30 секунд или пока нистагм не уменьшится. 
• В качестве следующего шага продолжают движение пациента в том же направлении, пока голова пациента полностью не опустится носом вниз, он будет лежать в положении еще 15-30 секунд. 
• Некоторые авторы рекомендуют завершить маневр на этом этапе и снова усадить пациента, поскольку анатомически останки перемещаются. 
• Другие специалисты рекомендуют продолжать повороты дальше, завершить их на 360°, так, что пациент поворачивается на правый бок, положение снова сохраняется в течение 15-30 секунд или до тех пор, пока нистагм не прекратится. Наконец, пациента снова усаживают.

Маневр Гуфони (Gufoni Maneuver)

Маневр Гуфони — это другой, на самом деле более простой вариант лечения обоих типов латерального ДППГ.

Чтобы успешно выполнить маневр Гуфони, требуется предварительно диагностировать пораженную сторону во время теста с поворотом головы в положении лежа на спине (Дикса-Холлпайка) и, кроме того, классифицировать нистагм (по геотропному типу — т.е. нистагм, который бьется о землю на пораженной стороне, или это апогеотропный тип — состояние, когда у пациента наблюдается сильное головокружение и нистагм, бьющий в потолок во время обследования пораженной стороны). 

Для лечения геотропного типа применяют маневр “носом вниз”:

• Например, случае больного правого уха, пациента усаживают, после переведят в положение лежа на незатронутом левом боку примерно на 30 секунд. 
• Затем голову пациента быстро поворачивают к земле на 45-60°, остаются так 1-2 минуты. 
• Наконец, пациент садится, повернув голову к левому плечу, медленно поворачивает голову полностью вертикально, а затем может выпрямиться.

При апогеотропном типе используют маневр “носом вверх». Например, в случае правого уха, пациент вначале сидит, потом ложится боком прямо на пораженную сторону примерно на 30 секунд. 

На данный момент существует два варианта этого маневра, основанных на возможности того, что обломки могут находиться или на утрикулярной стороне, или на стороне канала купола.

• Чтобы освободить остатки утрикулярной стороны, голову пациента быстро поворачивают к полу на 45-60° и удерживают в этом положении в течение 1-2 минут. Наконец, пациент возвращается в сидячее положение, повернув голову к правому плечу, потом поворачивает ее вертикально, а затем может выпрямиться. 
• При втором варианте голова пациента поворачивается на 45-60° вверх, чтобы освободить остатки со стороны канала купола. Затем это положение сохраняется в течение 1-2 минут, и пациент снова садится, голова от отрывается от плеча, затем он полностью выпрямляется.

Существуют сложные случаи ДППГ, требующие специального лечения, для каждого из них описаны конкретные методы.

При стойком ДППГ и повторной неудаче маневров прибегают к хирургическому лечению.

В настоящее время наиболее распространенным методом остается окклюзия протоков. Операция показана в случаях, продолжающихся более 12 месяцев, когда маневры по передвижению частиц и реабилитационные упражнения не дали результата. При вскрытии лабиринта существует риск слухового и вестибулярного повреждения, поэтому необходимо, чтобы в контралатеральном ухе была хорошая калорическая реакция и чтобы слух был равен или превосходил слух в пораженном ухе.